El cáncer de próstata, explicado a partir de las guías clínicas

El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres de los Estados Unidos. La guía de la NCCN cita unos 288,300 casos nuevos y 34,700 muertes estimados en 2023, y un riesgo a lo largo de la vida de aproximadamente 1 en 8. Detrás de esas cifras hay una gama muy amplia de enfermedades. Algunos cánceres de próstata crecen tan despacio que es poco probable que causen daño, mientras que otros pueden diseminarse y poner en riesgo la vida.

Por esa variedad, la atención moderna comienza por determinar qué tan agresivo es probable que sea cada cáncer. Las guías clasifican los cánceres recién diagnosticados en grupos de riesgo, y el enfoque recomendado depende del grupo de riesgo, de la salud general y la expectativa de vida del hombre, y de lo que es más importante para él. Para los cánceres de menor riesgo, las guías recomiendan un control cuidadoso, llamado vigilancia activa, en lugar de tratamiento inmediato.

Esta página se basa en cuatro guías de la AUA (enfermedad localizada, detección temprana, enfermedad avanzada y terapia de rescate), en las guías de práctica clínica en oncología de la NCCN y en la guía de la Asociación Europea de Urología (EAU). Es solo educativa y no reemplaza una conversación con su propio equipo de atención, que conoce los detalles de su situación.

La próstata es una glándula pequeña situada justo debajo de la vejiga y delante del recto. La uretra, el conducto que lleva la orina fuera del cuerpo, pasa por su centro. La próstata produce parte del líquido del semen, y sus células dependen de las hormonas masculinas (andrógenos), como la testosterona, para crecer.

Casi todos los cánceres de próstata son adenocarcinomas, es decir, comienzan en las células glandulares que producen el líquido prostático. Un patólogo califica qué tan anormales se ven las células al microscopio con el sistema de Gleason, que hoy se informa como un Grupo de Grado del 1 (menos agresivo) al 5 (más agresivo).

Al crecer, el cáncer de próstata puede atravesar la delgada cápsula que rodea la glándula, invadir las vesículas seminales (dos pequeñas glándulas detrás de la próstata), llegar a los ganglios linfáticos de la pelvis y, más adelante, a los huesos u otros órganos. Como las células del cáncer de próstata suelen necesitar andrógenos, bajar la testosterona (terapia hormonal) es un tratamiento central cuando la enfermedad se ha diseminado. Con el tiempo, algunos cánceres aprenden a crecer a pesar de una testosterona muy baja; esto se llama cáncer de próstata resistente a la castración.

La edad es el factor de riesgo más importante; la guía de la EAU señala que la frecuencia del cáncer de próstata depende sobre todo de la edad. La ascendencia y los antecedentes familiares también influyen. La guía de rescate de AUA/ASTRO/SUO señala que los hombres de raza negra en los Estados Unidos tienen la incidencia más alta de cáncer de próstata y una tasa de muerte más del doble que la de otros grupos raciales y étnicos. La guía de detección temprana de la AUA menciona la ascendencia africana, las mutaciones genéticas heredadas y los antecedentes familiares importantes como razones para empezar el tamizaje antes.

Los cambios heredados en genes de reparación del ADN, en especial BRCA2, aumentan la probabilidad de cáncer de próstata y de enfermedad más agresiva. La guía de la EAU informa que, en un gran estudio de EE. UU., el 15.6% de los hombres con cáncer de próstata tenía una variante heredada dañina, con mayor frecuencia en BRCA2 (4.5%). Otros genes relacionados con mayor riesgo son ATM, CHEK2, BRCA1, HOXB13 y los genes de reparación de errores de emparejamiento que causan el síndrome de Lynch. Un resultado positivo puede influir en las opciones de tratamiento y ser importante para sus familiares.

Se han estudiado muchos factores de dieta y estilo de vida. La guía de la EAU concluye que la evidencia no demuestra que algún alimento o suplemento específico cause o prevenga el cáncer de próstata, y que no existe una dieta ni un medicamento preventivo comprobado. Fumar actualmente se ha asociado con un mayor riesgo de morir por cáncer de próstata. Se ha demostrado que la vasectomía, que en algún momento se sospechó, no aumenta el riesgo.

El cáncer de próstata en etapa temprana rara vez causa síntomas propios. La guía de la EAU señala que suele sospecharse por un análisis de PSA elevado o por un tacto rectal anormal, en el que el médico palpa la parte posterior de la próstata con un dedo enguantado. Los síntomas urinarios, como un chorro débil o levantarse de noche para orinar, son frecuentes con la edad y a menudo tienen otras causas, como el agrandamiento benigno de la próstata.

El PSA (antígeno prostático específico) es una proteína que produce la próstata. Es específico de la próstata pero no del cáncer, por lo que también puede subir con el agrandamiento benigno, una infección o una inflamación, y medicamentos como la finasterida o la dutasterida pueden bajarlo aproximadamente a la mitad. La AUA recomienda repetir un PSA recién elevado antes de pasar a otras pruebas, y la EAU da un consejo similar.

El tamizaje es una decisión personal que se toma con su médico. La AUA indica que los médicos pueden ofrecer un PSA de referencia entre los 45 y los 50 años, deben ofrecer tamizaje desde los 40 a 45 años a los hombres con mayor riesgo y deben ofrecer tamizaje regular cada 2 a 4 años a los hombres de 50 a 69 años. La EAU recomienda asesorar antes de cualquier prueba de PSA y ofrecer pruebas tempranas desde los 50 años, desde los 45 para hombres de ascendencia africana o con antecedentes familiares, y desde los 40 para portadores de BRCA2.

El cáncer de próstata avanzado puede causar síntomas como dolor de huesos, sangre en la orina, empeoramiento de problemas urinarios o intestinales, hinchazón de las piernas, cansancio o pérdida de peso sin explicación. La EAU los menciona como motivos para medir el PSA en hombres que no se hacen pruebas con regularidad.

Si el PSA sigue elevado, los siguientes pasos buscan encontrar los cánceres que importan y evitar biopsias innecesarias. La AUA define el cáncer clínicamente significativo como Grupo de Grado 2 o superior, porque el riesgo de morir por un cáncer de Grupo de Grado 1 es extremadamente bajo. Las calculadoras de riesgo validadas, la RM de próstata y otros marcadores en sangre u orina pueden ayudar a decidir si vale la pena hacer una biopsia, y cuando el riesgo es suficientemente bajo, la AUA indica que se puede omitir razonablemente una biopsia a corto plazo.

La RM de próstata, calificada con un sistema estándar llamado PI-RADS, puede mostrar zonas sospechosas. Aquí las guías difieren en el énfasis: la AUA dice que la RM puede usarse antes de una primera biopsia (recomendación condicional), mientras que la EAU recomienda la RM antes de toda biopsia (fuerte). Ambas recomiendan la RM antes de repetir una biopsia. Cuando la RM muestra una zona sospechosa, la AUA recomienda una biopsia dirigida de esa zona con al menos dos cilindros, con o sin una biopsia sistemática estándar; si la RM es normal pero el riesgo sigue siendo elevado, se recomienda una biopsia sistemática.

La biopsia de próstata usa una aguja delgada, guiada por ecografía y a menudo fusionada con las imágenes de la RM, para extraer pequeños cilindros de tejido. Puede hacerse a través del recto (transrectal) o a través de la piel entre el escroto y el ano (transperineal). La AUA acepta cualquiera de las dos vías. La EAU recomienda la vía transperineal porque los estudios muestran menos infecciones, y califica esta recomendación como fuerte aunque los datos de base son de baja certeza.

Antes de la biopsia, la AUA aconseja explicar al paciente que puede encontrarse un cáncer de bajo riesgo que puede vigilarse con seguridad en lugar de tratarse. Una biopsia negativa no es motivo para suspender sin más el tamizaje; el riesgo se vuelve a evaluar con herramientas que toman en cuenta el resultado negativo.

Tres datos describen un cáncer de próstata recién diagnosticado: el estadio (hasta dónde se ha extendido), el grado (qué tan agresivas se ven las células) y el nivel de PSA. El estadio se describe con el sistema TNM. T1 significa que el tumor no se palpa y se encontró de otra forma, casi siempre por biopsia tras un PSA elevado (T1c). T2 se palpa pero está limitado a la próstata (T2a, la mitad de un lado o menos; T2b, más de la mitad de un lado; T2c, ambos lados). T3 ha atravesado la cápsula (T3a) o ha invadido las vesículas seminales (T3b). T4 está fijo o invade estructuras vecinas como el recto o la pared pélvica. N1 significa cáncer en los ganglios linfáticos pélvicos, y M1 significa diseminación a ganglios distantes (M1a), huesos (M1b) u otros órganos (M1c).

El Grupo de Grado 1 corresponde a una puntuación de Gleason de 6 o menos, el Grupo de Grado 2 a Gleason 3+4, el Grupo de Grado 3 a Gleason 4+3, el Grupo de Grado 4 a Gleason 8 y el Grupo de Grado 5 a Gleason 9 o 10.

La AUA recomienda combinar el estadio T clínico, el PSA, el Grupo de Grado y la cantidad de cáncer en la biopsia para asignar a cada paciente un grupo de riesgo. La NCCN usa seis grupos, que se muestran en la tabla. La AUA aplica la misma idea, pero une el riesgo muy bajo y el bajo, porque el manejo es el mismo, y no separa el riesgo muy alto del alto. La EAU usa un sistema más simple de tres niveles (bajo, intermedio y alto), pero se refiere a los grupos intermedio favorable y desfavorable de la NCCN en sus recomendaciones de radioterapia.

Los estudios de imagen para buscar diseminación dependen del riesgo. La AUA desaconseja la tomografía (TC) o la gammagrafía ósea de rutina en hombres sin síntomas con cáncer de riesgo bajo o intermedio, y recomienda una gammagrafía ósea más RM o TC de la pelvis para el cáncer de alto riesgo; la NCCN recomienda imágenes de hueso y tejidos blandos a partir del riesgo intermedio desfavorable. La PET con PSMA es más sensible que los estudios estándar. La NCCN considera que la PET con PSMA es al menos tan eficaz como primer estudio y no exige estudios estándar previos. La AUA indica que puede usarse cuando los estudios estándar son negativos en hombres de alto riesgo, y la EAU recomienda no cambiar el tratamiento solo por los hallazgos de la PET con PSMA, según los datos actuales.

La AUA afirma que todo tratamiento del cáncer de próstata conlleva riesgos, sobre todo para la función urinaria, sexual e intestinal, y que esos riesgos deben valorarse junto con la amenaza que representa el cáncer, la expectativa de vida, otros problemas de salud y las preferencias personales. Esto es la toma de decisiones compartida: su equipo de atención aporta la evidencia, usted aporta sus valores y el plan se decide en conjunto. La AUA también recomienda dar a cada paciente una estimación individual de la probabilidad de que el cáncer regrese después del tratamiento.

La expectativa de vida importa porque el cáncer de próstata a menudo crece despacio. En hombres sin síntomas cuya expectativa de vida está limitada por la edad u otras enfermedades, la AUA recomienda la espera vigilante, y la EAU la recomienda cuando la expectativa de vida es menor de 10 años. La espera vigilante significa no hacer pruebas de rutina del cáncer y tratar solo si aparecen síntomas. Es distinta de la vigilancia activa, que usa pruebas regulares con la intención de ofrecer un tratamiento curativo si el cáncer cambia.

Las pruebas genómicas en tejido a veces pueden afinar el riesgo. La AUA indica que pueden usarse de forma selectiva cuando el resultado podría cambiar una decisión, pero no de rutina. Las pruebas genéticas de línea germinal se consideran según los factores de riesgo personales y familiares.

La atención a menudo involucra a más de un especialista. Los urólogos realizan las biopsias y la cirugía, los oncólogos radioterapeutas planifican la radioterapia y los oncólogos médicos manejan los medicamentos en la enfermedad avanzada. La guía de cáncer de próstata avanzado de la AUA pide un enfoque multidisciplinario cuando esté disponible, y la EAU recomienda que la enfermedad metastásica resistente a la castración se maneje en un equipo multidisciplinario. En la enfermedad localizada, muchos hombres consultan tanto a un urólogo como a un oncólogo radioterapeuta antes de decidir.

Para el cáncer de próstata de bajo riesgo, la AUA recomienda la vigilancia activa como opción preferida. La NCCN presenta la vigilancia activa como el único enfoque recomendado para la enfermedad de riesgo muy bajo cuando la expectativa de vida es de 10 años o más, y como el preferido para la mayoría de los hombres con enfermedad de bajo riesgo. La EAU también recomienda la vigilancia activa en la enfermedad de bajo riesgo cuando la expectativa de vida supera los 10 años. En este punto las tres guías coinciden plenamente.

Gran parte de la evidencia proviene del estudio ProtecT, que asignó al azar a 1,643 hombres con cáncer de próstata localizado a cirugía, radioterapia o vigilancia activa. Las muertes por cualquier causa fueron casi idénticas en los tres grupos (10.1, 10.3 y 10.9 por cada 1,000 personas-año), sin diferencia significativa en las muertes por cáncer de próstata. Los estudios de cohortes de vigilancia activa en la enfermedad de bajo riesgo han encontrado de forma constante tasas bajas de diseminación (menos del 1.5%) y de muerte por cáncer de próstata (menos del 1%) a 10 años.

La vigilancia activa no es lo mismo que no hacer nada. Significa análisis de PSA, exámenes, RM y biopsias repetidas según un calendario, con el plan de ofrecer un tratamiento curativo si el cáncer muestra señales de volverse más agresivo. La AUA indica que la RM debe usarse para aportar información, pero no debe reemplazar la biopsia periódica. La NCCN recomienda firmemente una prueba de confirmación en los primeros 6 a 12 meses y una biopsia de confirmación dentro de 1 a 2 años del diagnóstico. El motivo más común para pasar al tratamiento es encontrar un grado más alto en una biopsia repetida.

Algunos hombres con enfermedad de bajo riesgo eligen tratarse después de una conversación informada, y la AUA lo reconoce. Si se elige radioterapia para la enfermedad de riesgo bajo o intermedio favorable, la AUA considera opciones equivalentes la radioterapia externa hipofraccionada, el implante permanente de semillas de baja tasa de dosis y el implante temporal de alta tasa de dosis, sin terapia hormonal de rutina.

El cáncer de próstata de riesgo intermedio es un grupo amplio, por eso se divide en subgrupos favorable y desfavorable. Para el riesgo intermedio favorable, la AUA recomienda conversar sobre la vigilancia activa, la radioterapia y la prostatectomía radical. La NCCN ofrece las mismas tres opciones y señala que la vigilancia puede ser adecuada en hombres con poco patrón 4 de Gleason, bajo volumen tumoral, baja densidad de PSA o una puntuación genómica de bajo riesgo. La EAU es más cautelosa: ofrece la vigilancia solo a hombres muy seleccionados con Grupo de Grado 2 (menos del 10% de patrón 4, PSA menor de 10 y poca extensión en imagen y biopsia) como recomendación débil, y excluye el Grupo de Grado 3.

Para el riesgo intermedio desfavorable con expectativa de vida mayor de 10 años, la AUA recomienda elegir entre prostatectomía radical y radioterapia más terapia hormonal (terapia de privación de andrógenos, ADT). Si se elige radioterapia, la AUA recomienda añadir un curso corto de ADT de 4 a 6 meses; en el riesgo intermedio favorable, la ADT no se añade de rutina. La EAU recomienda ADT de corta duración con radioterapia externa en la enfermedad de riesgo intermedio, y menciona los implantes de semillas solos como opción para el riesgo intermedio favorable con buena función urinaria.

La prostatectomía radical extirpa la próstata y las vesículas seminales, y hoy se realiza con mayor frecuencia como prostatectomía robótica. La AUA recomienda la cirugía con preservación de nervios cuando es segura desde el punto de vista oncológico, para ayudar a conservar las erecciones. La extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos aporta información de estadificación, pero no ha mejorado la supervivencia de forma constante, por lo que la AUA recomienda usar nomogramas (calculadoras de riesgo) para decidir quién la necesita y, cuando se hace, una linfadenectomía extendida. La EAU señala que ningún abordaje quirúrgico (abierto, laparoscópico o robótico) ha demostrado claramente mejores resultados funcionales u oncológicos.

Algunos centros ofrecen la ablación de toda la glándula o solo de la zona del tumor (terapia focal), por ejemplo con ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) o crioterapia. La AUA indica que a los hombres que la consideran se les debe explicar que faltan datos de alta calidad que la comparen con la cirugía, la radioterapia y la vigilancia. La NCCN no la recomienda como primer tratamiento de rutina por falta de datos comparativos a largo plazo, y la EAU recomienda ofrecerla solo dentro de ensayos clínicos o registros.

Los cánceres de alto riesgo (PSA mayor de 20, Grupo de Grado 4 o 5, o estadio T3) tienen más probabilidad de diseminarse y por lo general necesitan tratamiento activo. Para la enfermedad de riesgo intermedio desfavorable o alto con expectativa de vida mayor de 10 años, la AUA recomienda elegir entre prostatectomía radical o radioterapia más ADT. Se recomiendan estudios de imagen para buscar diseminación antes del tratamiento.

Con radioterapia para la enfermedad de alto riesgo, la AUA recomienda añadir ADT de curso largo, de 18 a 36 meses, e indica que puede ofrecerse radioterapia a los ganglios linfáticos pélvicos. La radioterapia puede ser externa sola o combinada con un refuerzo de braquiterapia. Para la enfermedad de riesgo muy alto, la NCCN incluye como opción radioterapia más ADT más abiraterona. La EAU recomienda radioterapia con ADT prolongada más 2 años de abiraterona en hombres sin ganglios afectados que tengan al menos dos de estos factores: estadio T3 a T4, Gleason 8 o más, o PSA mayor de 40, y en hombres con ganglios pélvicos afectados.

La cirugía en la enfermedad de alto riesgo suele ser el primer paso de un plan multimodal, es decir, puede añadirse radioterapia o terapia hormonal después según la patología y el PSA. La AUA recomienda completar la prostatectomía aunque se encuentren ganglios sospechosos durante la operación. Después de la cirugía, la AUA no recomienda la radioterapia adyuvante de rutina (radioterapia mientras el PSA sigue indetectable) y prefiere vigilar el PSA y dar radioterapia de rescate temprana si sube; la NCCN también presenta la vigilancia como la opción preferida (categoría 1). La EAU difiere: recomienda ofrecer radioterapia adyuvante a hombres con Grupo de Grado 4 o 5 y estadio pT3 cuyos ganglios son negativos.

La AUA y la EAU desaconsejan la ablación focal o de toda la glándula para el cáncer de alto riesgo fuera de un ensayo clínico. En hombres con cáncer de alto riesgo, síntomas locales y expectativa de vida limitada, la AUA indica que puede usarse ADT sola para controlar los síntomas.

Después de una prostatectomía, el PSA debe volverse indetectable. Un PSA en aumento sin cáncer visible en los estudios de imagen se llama recurrencia bioquímica. La AUA la define después de la cirugía como un PSA de 0.2 ng/mL o más, confirmado por un segundo valor mayor de 0.2. Después de la radioterapia, el PSA baja lentamente, y la recurrencia suele definirse según la definición de Phoenix: un aumento de 2 ng/mL o más por encima del PSA más bajo alcanzado (el nadir). Un PSA en aumento no siempre significa que el cáncer vaya a causar daño. El riesgo depende de la rapidez con que se duplica el PSA, el Grupo de Grado original, el estadio, los márgenes quirúrgicos, los resultados genómicos y los hallazgos de imagen.

Cuando el PSA sube después de la prostatectomía, la radioterapia de rescate en la zona donde estaba la próstata ofrece otra oportunidad de curación. La guía de AUA/ASTRO/SUO indica que funciona mejor con niveles de PSA más bajos, recomienda darla cuando el PSA es de 0.5 ng/mL o menos, y señala que puede ofrecerse por debajo de 0.2 a hombres con alto riesgo de progresión. La EAU recomienda la radioterapia de rescate temprana después de dos aumentos consecutivos del PSA, sin esperar un umbral fijo, sugiere añadir terapia hormonal (recomendación débil) y permite la vigilancia en su grupo de recurrencia de bajo riesgo.

La PET con PSMA puede detectar el cáncer recurrente con niveles de PSA más bajos que la TC o la gammagrafía ósea. La guía de rescate recomienda este tipo de PET cuando se considera la radioterapia de rescate, e indica que los ganglios que se vean en la PET deben incluirse en el plan de radioterapia. La AUA y la EAU coinciden en que una PET negativa no debe, por sí sola, impedir la radioterapia de rescate.

Después de la radioterapia, una recurrencia limitada a la próstata a veces puede tratarse con prostatectomía de rescate, crioterapia, HIFU o una nueva radioterapia; la NCCN incluye estas opciones, y la EAU las limita a hombres muy seleccionados en centros con experiencia, dentro de ensayos o estudios prospectivos. Cuando el PSA sube después de agotar las opciones locales y los estudios no muestran diseminación, la AUA recomienda observación o un ensayo clínico e indica que no se debe iniciar ADT de rutina.

Cuando el cáncer de próstata se ha diseminado pero aún responde a la reducción de la testosterona, se llama cáncer de próstata metastásico hormonosensible (o sensible a la castración). La AUA recomienda confirmar el diagnóstico con una biopsia cuando sea posible, definir la extensión de la enfermedad y clasificarla como de volumen bajo o alto. Volumen alto significa cuatro o más metástasis óseas con al menos una fuera de la columna y la pelvis, o diseminación a órganos como el hígado o los pulmones.

La ADT es la base del tratamiento y se administra con inyecciones o implantes (agonistas o antagonistas de LHRH) o mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía). Las guías coinciden en que la ADT sola ya no es suficiente para la mayoría de los hombres que pueden tolerar más. La AUA recomienda combinar la ADT con un fármaco de la vía androgénica (abiraterona con prednisona, apalutamida o enzalutamida) o con quimioterapia con docetaxel. En hombres seleccionados con diseminación desde el diagnóstico, recomienda ADT más docetaxel más abiraterona o darolutamida. La EAU coincide y añade que el docetaxel debe usarse solo junto con ADT y abiraterona o darolutamida.

En la enfermedad metastásica de bajo volumen, puede ofrecerse radioterapia a la próstata más ADT; la AUA lo califica como condicional y la EAU como fuerte, para hombres cuya primera presentación es una diseminación de bajo volumen. La AUA desaconseja combinar antiandrógenos antiguos con agonistas de LHRH, salvo brevemente para bloquear el aumento inicial de testosterona al comenzar las inyecciones, y recomienda ofrecer pruebas genéticas de línea germinal a todos los hombres con enfermedad metastásica hormonosensible.

En esta etapa, el tratamiento busca controlar el cáncer y prolongar la vida protegiendo la calidad de vida; por lo general no es curativo. El PSA se mide cada 3 a 6 meses después de iniciar la ADT.

El cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) significa que el cáncer sigue creciendo, por lo general con un PSA en aumento o cambios en los estudios de imagen, aunque la testosterona esté en niveles de castración. La EAU indica que debe confirmarse una testosterona menor de 50 ng/dL antes de hacer este diagnóstico. La ADT suele continuarse.

Si el CPRC no se ha diseminado en los estudios de imagen (CPRC no metastásico) y el PSA se duplica en 10 meses o menos, la AUA recomienda añadir apalutamida, darolutamida o enzalutamida. Si el PSA se duplica más lentamente, es razonable observar mientras se continúa la ADT. No se recomienda quimioterapia ni inmunoterapia en este grupo fuera de un ensayo clínico.

Para el CPRC metastásico hay varias opciones que prolongan la vida, y el orden depende de los tratamientos previos, los síntomas, dónde se ha diseminado el cáncer y los resultados genéticos. La AUA recomienda abiraterona, enzalutamida o docetaxel para hombres que aún no han recibido fármacos de la vía androgénica; cabazitaxel en lugar de un segundo fármaco de la vía androgénica después de docetaxel y abiraterona o enzalutamida; radio-223 para metástasis óseas dolorosas sin diseminación a órganos; y lutecio-177 PSMA-617 para hombres cuyo cáncer ha progresado después de docetaxel y un fármaco de la vía androgénica y que tienen una PET con PSMA positiva. Puede ofrecerse sipuleucel-T a hombres con pocos o ningún síntoma.

Las pruebas genéticas orientan los tratamientos más nuevos. La AUA recomienda pruebas de línea germinal y del tumor para buscar defectos de reparación del ADN, inestabilidad de microsatélites y otros cambios. A los hombres con mutaciones dañinas en genes de reparación como BRCA2 se les puede ofrecer un inhibidor de PARP, y a los hombres con tumores con deficiencia de reparación de errores de emparejamiento o MSI alta se les puede ofrecer pembrolizumab. Se recomiendan medicamentos que protegen el hueso (denosumab o ácido zoledrónico) en hombres con CPRC y metástasis óseas.

Todos los tratamientos activos del cáncer de próstata pueden afectar la función urinaria, sexual e intestinal. En el estudio ProtecT, la calidad de vida global no fue distinta entre vigilancia, cirugía y radioterapia durante 5 años, pero sí lo fue el tipo de efectos secundarios: la cirugía afectó más el control urinario y la función sexual, y la radioterapia con 6 meses de ADT afectó más la función intestinal. La vigilancia activa evita los efectos del tratamiento, pero implica biopsias repetidas, que conllevan riesgo de infección.

Después de la prostatectomía radical, el problema más común es la disfunción eréctil y el segundo es la pérdida de orina a largo plazo. El orgasmo se vuelve seco porque se extirpan la próstata y las vesículas seminales. Las tasas publicadas varían mucho porque los estudios las miden de forma distinta; en un gran estudio prospectivo, cerca del 21% de los hombres refirió incontinencia y cerca del 70% disfunción eréctil 12 meses después de la cirugía robótica, cifras similares a las de la cirugía abierta. La pérdida de orina se trata primero con ejercicios del suelo pélvico y, si persiste, con un cabestrillo masculino o un esfínter urinario artificial. Los medicamentos para la erección (inhibidores de la PDE5) pueden ayudar, aunque la EAU considera mixta la evidencia sobre la rehabilitación peneana temprana.

La radioterapia externa puede causar urgencia para evacuar, diarrea, sangrado rectal e irritación urinaria; la radioterapia moderna de intensidad modulada (IMRT) causa menos toxicidad intestinal que los métodos anteriores. Los problemas de erección aparecen de forma gradual después de la radioterapia, con una mediana de alrededor del 25% a los 2 años con IMRT. Los implantes de semillas causan con más frecuencia síntomas urinarios irritativos durante el primer año y, a veces, retención urinaria. La radioterapia conlleva un pequeño aumento a largo plazo de cánceres de vejiga y recto (un riesgo absoluto adicional del 1% al 4% en 10 años), que importa más en los hombres jóvenes.

La terapia hormonal baja la testosterona, por lo que con frecuencia causa pérdida del deseo sexual y de las erecciones, sofocos (en el 44% al 80% de los hombres), cansancio, pérdida de músculo y aumento de grasa, adelgazamiento de los huesos con mayor riesgo de fracturas, aumento del azúcar y del colesterol en sangre, y cambios en el estado de ánimo. La AUA recomienda evaluar el riesgo de fractura y aconsejar calcio, vitamina D, ejercicio con carga de peso y dejar de fumar, con medicamentos que fortalecen el hueso en los hombres de alto riesgo. El ejercicio supervisado durante la ADT mejora la condición física, la masa muscular y el cansancio.

El análisis de PSA es la base del seguimiento. Después de una prostatectomía exitosa, el PSA debe ser indetectable en unos 2 meses. Después de la radioterapia, el PSA baja lentamente y puede tardar 3 años o más en llegar a su punto más bajo. El seguimiento es más frecuente en los primeros años, cuando la probabilidad de recurrencia es mayor; la EAU señala que la mayoría de las recurrencias después del tratamiento local ocurren dentro de los 7 años, aunque algunas aparecen mucho después.

Los calendarios varían un poco entre las guías, y la EAU señala que la evidencia sobre cualquier intervalo específico es limitada. Los estudios de imagen no forman parte del seguimiento de rutina mientras el PSA esté estable. Se usan cuando el PSA sube o aparecen síntomas nuevos, y solo si el resultado cambiaría el tratamiento. Su equipo de atención puede hacer pruebas con más frecuencia si su riesgo es mayor.

La salud sexual merece la misma atención que los resultados del PSA. Los cambios en las erecciones, la eyaculación, el orgasmo y el deseo son frecuentes, algunos hombres notan un cambio en la longitud del pene después de la cirugía, y los hombres en terapia hormonal a menudo pierden por completo el interés sexual. Existen tratamientos para la disfunción eréctil, y es útil mencionar estas inquietudes pronto en lugar de esperar. Los hombres que quizá deseen tener hijos en el futuro deben mencionarlo antes del tratamiento, porque la cirugía elimina la eyaculación y otros tratamientos pueden afectar la fertilidad.

La pérdida de orina es frecuente al principio después de la cirugía y a menudo mejora en los meses siguientes. Los ejercicios del suelo pélvico son el primer paso habitual y, cuando la pérdida persiste, un cabestrillo masculino o un esfínter urinario artificial pueden reducir el uso de protectores y mejorar la calidad de vida. También vale la pena informar la irritación intestinal o vesical después de la radioterapia, porque con frecuencia puede tratarse.

El diagnóstico de cáncer de próstata afecta el estado de ánimo, las relaciones y la imagen de uno mismo. La terapia hormonal puede sumar depresión, ansiedad, irritabilidad y cambios en la forma del cuerpo. La AUA recomienda continuar el manejo de los síntomas y animar a los hombres a usar recursos profesionales y comunitarios, incluido el apoyo entre pares y los grupos de defensa de pacientes. La EAU describe programas de rehabilitación dirigidos por enfermería que mejoraron la función sexual y redujeron la preocupación por el cáncer, y programas de ejercicio que mejoraron la condición física y el cansancio.

La NCCN afirma que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es dentro de un ensayo clínico y fomenta la participación. Varias recomendaciones de las guías remiten específicamente a ensayos: la EAU limita la terapia focal y el tratamiento dirigido a metástasis a ensayos o registros, y la AUA recomienda observación o un ensayo para hombres con PSA en aumento después de agotar el tratamiento local y sin diseminación visible. Siempre es razonable preguntar si hay un ensayo adecuado para su situación.

Como el cáncer de próstata localizado suele tener más de una opción razonable, muchos hombres consultan tanto a un urólogo como a un oncólogo radioterapeuta, y algunos buscan una segunda opinión antes de decidir. Las guías destacan que la elección final debe reflejar sus valores, por lo que vale la pena tomarse el tiempo necesario cuando el cáncer es de riesgo bajo o intermedio.

La guía de rescate de AUA/ASTRO/SUO señala que se han documentado desigualdades en la atención en todas las etapas del cáncer de próstata, incluido el acceso a las imágenes más nuevas y la inscripción en ensayos. Preguntar directamente por ensayos, pruebas genéticas y estudios de imagen nuevos ayuda a que estas opciones se tomen en cuenta.

La mayor parte del seguimiento sigue un calendario de rutina, pero algunos síntomas requieren atención rápida. Después de una biopsia o una cirugía, la fiebre, los escalofríos o no poder orinar deben informarse el mismo día. Durante el tratamiento, informe los problemas urinarios, intestinales o sexuales nuevos o que empeoran en su próximo contacto, sin esperar a la consulta programada.

En hombres con cáncer en los huesos, un dolor de espalda nuevo, debilidad o adormecimiento en las piernas, o la pérdida del control de la vejiga o del intestino pueden ser señales de compresión de la médula espinal, que es una emergencia. La EAU recomienda informar a los hombres con metástasis óseas sobre estas señales de alarma y tratar la compresión de inmediato con corticoides en dosis altas y evaluación para cirugía o radioterapia.