El cáncer de pene, explicado a partir de las guías clínicas

El cáncer de pene es un cáncer que comienza en la piel o en el tejido de revestimiento del pene. Más del 95 por ciento son carcinomas escamosos (de células escamosas), es decir, se originan en las células planas que cubren la superficie del glande (la cabeza del pene) y la cara interna del prepucio. Las guías, y esta página, se centran en el carcinoma escamoso.

Es poco frecuente en Estados Unidos y Europa. La guía EAU-ASCO informa de unos 0,5 casos nuevos por cada 100.000 hombres al año en EE. UU., y la guía NCCN señala que representa entre el 0,4 y el 0,6 por ciento de los cánceres en hombres en EE. UU. y Europa. Es mucho más frecuente en partes de Sudamérica, el Sudeste Asiático y África. La mayoría de los hombres se diagnostican entre los 50 y los 70 años, aunque también puede aparecer en hombres más jóvenes.

Al ser tan poco frecuente, casi no existen ensayos aleatorizados, y muchas recomendaciones se basan en estudios retrospectivos y en la opinión de expertos. Ambas guías lo reconocen abiertamente. Además, la Asociación Americana de Urología (AUA) no tiene una guía para el cáncer de pene, por lo que esta página se basa en la guía conjunta de la Asociación Europea de Urología y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (EAU-ASCO), que ofrece recomendaciones con grado de fuerza, y en la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que describe la práctica en Estados Unidos.

El pronóstico depende sobre todo de si el cáncer ha llegado a los ganglios linfáticos de la ingle. La guía EAU-ASCO cita una supervivencia específica por cáncer a cinco años de alrededor del 95 por ciento cuando los ganglios están libres de cáncer. Por eso, buena parte del plan de atención se centra en los ganglios de la ingle y no solo en el tumor del pene.

El pene contiene tres cilindros largos de tejido esponjoso. Los dos cuerpos cavernosos recorren la parte superior y se llenan de sangre para producir la erección. El cuerpo esponjoso recorre la parte inferior, rodea la uretra (el conducto por el que salen la orina y el semen) y se ensancha en la punta para formar el glande. En los hombres no circuncidados, el prepucio cubre el glande.

La mayoría de los cánceres de pene comienzan en el glande o en la cara interna del prepucio. Una revisión estadounidense citada por la NCCN encontró el tumor en el glande en aproximadamente un tercio de los casos y en el prepucio en alrededor del 13 por ciento, con menor afectación del cuerpo del pene. El cáncer comienza como un cambio en las células de la superficie, que puede ser primero una lesión precancerosa y más tarde crecer hacia el tejido profundo.

La profundidad del tumor es la base de la estadificación. Un tumor que permanece en la capa superficial es no invasivo. Si crece hacia el tejido justo debajo de la superficie se denomina T1; si invade el cuerpo esponjoso, T2; y si invade los cuerpos cavernosos (las cámaras de la erección), T3. Cuanto más profundo, mayor es la probabilidad de diseminación y más cambian las opciones quirúrgicas.

El cáncer de pene se disemina de forma predecible y escalonada: primero a los ganglios linfáticos de la ingle (ganglios inguinales), en uno o ambos lados; después a los ganglios del interior de la pelvis; y solo más tarde a órganos distantes. Menos del 5 por ciento de los hombres tienen diseminación a distancia en el momento del diagnóstico. Este patrón ordenado explica por qué detectar y tratar a tiempo la afectación de los ganglios de la ingle puede ser curativo.

El virus del papiloma humano (VPH), un virus de transmisión sexual muy común, es el principal factor de riesgo conocido. La guía NCCN estima que entre el 45 y el 80 por ciento de los cánceres de pene están relacionados con el VPH, y una amplia revisión citada por la EAU-ASCO lo encontró en aproximadamente la mitad. El VPH tipo 16 es el más frecuente. Curiosamente, los cánceres de pene relacionados con el VPH pueden tener un pronóstico algo mejor que los que no lo están. La guía EAU-ASCO recomienda que todo informe de patología incluya la tinción de p16, una prueba de laboratorio que indica si el VPH está activo en el tumor.

El prepucio estrecho que no se puede retraer (fimosis) se asocia fuertemente con el cáncer de pene invasivo, probablemente por la infección y la inflamación crónicas que quedan atrapadas debajo. Otros factores de riesgo reconocidos son la inflamación crónica del glande (balanitis), el liquen escleroso (una enfermedad de la piel que deja cicatrices en el prepucio y el glande; la NCCN cita un riesgo de 2 a 9 por ciento de cáncer de pene posterior), el tabaquismo (según la NCCN, los fumadores tienen de 3 a 4,5 veces más probabilidad de desarrollarlo), las lesiones del pene, la higiene deficiente, los antecedentes de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y un tratamiento con luz para la psoriasis llamado PUVA. Los ingresos y el nivel educativo bajos también se asocian, probablemente por el acceso a la atención médica.

La circuncisión en la infancia se asocia con una menor tasa de cáncer de pene invasivo, sobre todo porque previene la fimosis. La circuncisión en la edad adulta no parece ofrecer la misma protección, y la circuncisión en la infancia no parece reducir el riesgo de la lesión precancerosa PeIN. La vacuna contra el VPH previene la infección, y como hasta la mitad de los cánceres invasivos y la mayoría de las lesiones precancerosas están relacionados con el VPH, la guía EAU-ASCO fomenta la vacunación, aunque señala que todavía no hay buena evidencia que mida su efecto sobre el cáncer de pene invasivo en sí.

Algunas medidas prácticas que reducen el riesgo son no fumar, mantener una buena higiene genital, vacunarse contra el VPH a las edades recomendadas y consultar pronto al médico si el prepucio se ha vuelto estrecho o hay una llaga que no cicatriza.

La neoplasia intraepitelial del pene, o PeIN, significa que hay células anormales limitadas a la capa superficial de la piel que no han invadido en profundidad. Se estadifica como Tis (carcinoma in situ). Es posible que también escuche nombres más antiguos como eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen o papulosis bowenoide. La PeIN suele verse como una mancha roja, aterciopelada o blanca en el glande o el prepucio, y puede confundirse con una irritación o una infección por hongos.

La PeIN es importante porque puede convertirse en cáncer invasivo. La guía EAU-ASCO informa que entre el 2,6 y el 13 por ciento de las lesiones PeIN progresan a cáncer invasivo incluso con tratamiento, por lo que el objetivo es eliminarla por completo y vigilarla con cuidado. Hasta el 80 por ciento de estas lesiones precancerosas están relacionadas con el VPH.

Se necesita una biopsia que confirme la PeIN antes de cualquier tratamiento no quirúrgico, como una crema o el láser, porque un tratamiento superficial podría pasar por alto una zona invasiva más profunda.

La mayoría de los cánceres de pene aparecen como un cambio visible o palpable en el pene. La NCCN describe lesiones que pueden ser nodulares (un bulto), ulceradas (una llaga abierta) o fungantes (que crecen hacia afuera como una coliflor), además de manchas planas. La lesión puede quedar oculta bajo un prepucio estrecho y notarse solo por sangrado, secreción o mal olor debajo del prepucio.

El dolor no siempre aparece al principio. Cuando la enfermedad está más avanzada, pueden notarse bultos en la ingle o síntomas generales como cansancio y pérdida de peso. Los ganglios inflamados de la ingle también pueden deberse a una infección del tumor y no al cáncer, por lo que necesitan estudiarse adecuadamente. La guía EAU-ASCO desaconseja dar un ciclo de antibióticos para ver si los ganglios disminuyen, porque eso retrasa la estadificación y el tratamiento.

El retraso es un problema real en este cáncer. La vergüenza, el miedo o que le digan que una llaga es una infección por hongos pueden hacer que pasen meses antes de una biopsia, y la guía EAU-ASCO incluye el diagnóstico tardío o equivocado entre las necesidades no resueltas de los hombres con cáncer de pene. Cualquier llaga, bulto o mancha en el pene que no haya sanado en unas semanas merece una exploración, y una biopsia si existe alguna duda.

El primer paso es una exploración cuidadosa de todo el pene y de ambas ingles. El médico anota el tamaño, la ubicación y el aspecto de la lesión, si parece afectar estructuras profundas, y el número y las características de los ganglios que puedan palparse en la ingle. Para estimar el tamaño y la profundidad del tumor, esta exploración suele ser tan fiable como un estudio de imagen.

La biopsia confirma el diagnóstico y muestra el grado y otras características que predicen la diseminación a los ganglios. Puede ser una biopsia con sacabocados pequeña con anestesia local, una biopsia incisional (se extrae una parte de la lesión) o una biopsia excisional (se extrae toda, lo que en tumores pequeños puede ser el tratamiento en sí). La guía EAU-ASCO señala que las biopsias muy pequeñas a menudo no permiten saber la profundidad del tumor, por lo que se prefiere una biopsia incisional más profunda cuando ese dato importa.

No todos necesitan una resonancia magnética (RM) del pene. La EAU-ASCO la sugiere cuando no está claro si el tumor ha llegado a los cuerpos cavernosos o si es posible una cirugía conservadora, con la ecografía como alternativa. En los hombres con ingles de aspecto normal, la tomografía (TC), la RM y la PET no detectan de forma fiable depósitos muy pequeños de cáncer en los ganglios, por lo que la EAU-ASCO no recomienda estudios de imagen rutinarios del cuerpo en este grupo y se apoya en la estadificación quirúrgica para los tumores de mayor riesgo. La NCCN, en cambio, recomienda TC o RM de tórax, abdomen y pelvis para los tumores de riesgo intermedio o alto aunque no se palpe ningún ganglio.

Cuando se palpa un ganglio en la ingle, ambas guías recomiendan una biopsia con aguja (generalmente guiada por ecografía o TC) para confirmar el cáncer, y estudios de imagen de la pelvis y del cuerpo con TC o PET/TC con FDG para buscar diseminación antes de iniciar el tratamiento.

Ambas guías usan el sistema TNM (8.ª edición). La T describe la profundidad del tumor en el pene, la N describe los ganglios linfáticos y la M describe la diseminación a órganos distantes. Los ganglios se estadifican dos veces: un estadio clínico (cN) basado en la exploración y las imágenes, y un estadio patológico (pN) cuando los ganglios ya se han extraído y examinado al microscopio.

El grado describe cuán anormales se ven las células: grado 1 es bien diferenciado (lo más parecido a lo normal), grado 2 moderadamente diferenciado y grado 3 poco diferenciado. Un grado más alto, y la presencia de cáncer dentro de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos (invasión linfovascular) o alrededor de los nervios (invasión perineural), aumentan la probabilidad de diseminación a los ganglios. Estas características dividen los tumores T1 en T1a y T1b.

Después de la cirugía, pN1 significa uno o dos ganglios con cáncer en un lado de la ingle; pN2, tres o más en un lado o ganglios en ambos lados; y pN3, ganglios pélvicos o cáncer que atraviesa la cápsula del ganglio (extensión extraganglionar).

Para decidir cómo manejar unos ganglios inguinales que se palpan normales, la guía EAU-ASCO agrupa los tumores por riesgo. Riesgo bajo: Tis, Ta y T1a de grado 1. Riesgo intermedio: T1a de grado 2, con un 6 a 8 por ciento de probabilidad de diseminación oculta. Riesgo alto: T1b o superior; por ejemplo, los tumores T1b de grado 2 tienen una probabilidad del 22 al 30 por ciento. La NCCN usa dos grupos: riesgo bajo (Tis, Ta, T1a) y riesgo intermedio o alto (T1b, o T2 y superiores).

El tratamiento responde a dos preguntas distintas: cómo eliminar el tumor del pene y cómo manejar los ganglios linfáticos de las ingles. Pueden abordarse en la misma operación o por etapas, y el plan de uno depende de los hallazgos del otro.

Para el tumor primario, el objetivo es la eliminación completa conservando la mayor parte posible del pene. El tratamiento conservador ofrece mejor aspecto y función, y es el enfoque preferido cuando el tumor lo permite. La contrapartida es una mayor probabilidad de que el cáncer reaparezca en el mismo lugar. En tumores de menor riesgo, una recidiva local suele poder tratarse sin afectar la supervivencia, pero en tumores más grandes o de mayor grado la recidiva local se ha asociado con peor supervivencia, por lo que una operación más amplia puede ser la opción más segura.

La elección depende del tamaño, el estadio, el grado y la ubicación del tumor, de su estado de salud, de sus preferencias y de si puede comprometerse con un seguimiento estricto. Como no existen ensayos aleatorizados que comparen las opciones, la guía EAU-ASCO pide a los médicos una explicación equilibrada e individualizada de los beneficios y riesgos de cada tratamiento, y que la decisión se tome junto con usted.

El cáncer de pene se maneja mejor con un equipo que lo atiende con regularidad. La EAU-ASCO describe mejores resultados después de que la atención de este cáncer se centralizara en el Reino Unido, y la NCCN afirma que el mejor manejo para cualquier paciente con cáncer es dentro de un ensayo clínico.

Cuando la PeIN afecta el prepucio, la circuncisión suele ser el primer paso quirúrgico. Después de la circuncisión, la piel del glande se engrosa en un período de 3 a 6 meses, y parte de la PeIN o del liquen escleroso que quede puede mejorar.

Las cremas tópicas son un primer tratamiento frecuente. El imiquimod actúa estimulando al sistema inmunitario contra las células anormales, y el 5-fluorouracilo (5-FU) es una crema de quimioterapia. La NCCN indica imiquimod al 5 por ciento aplicado por la noche tres veces por semana durante 4 a 16 semanas, y 5-FU al 5 por ciento dos veces al día durante 2 a 6 semanas. Las tasas de respuesta descritas van del 40 al 100 por ciento con imiquimod y del 48 al 74 por ciento con 5-FU. Ambas causan enrojecimiento, zonas en carne viva y costras, y alrededor del 12 por ciento de los hombres las suspenden antes de tiempo por los efectos secundarios. La zona debe revisarse después del tratamiento, con biopsia si hay dudas. Si una crema fracasa, la guía EAU-ASCO indica que no debe repetirse, porque una mala respuesta puede indicar un cáncer invasivo oculto.

El tratamiento con láser de CO2 o Nd:YAG puede destruir la superficie anormal. Se describen respuestas en el 52 al 100 por ciento, pero recidivas en el 7 al 48 por ciento, posiblemente porque el láser no llega lo bastante profundo o quedan zonas sin tratar. Algunos hombres notan después un cambio en la sensibilidad del glande.

La cirugía se usa en la PeIN extensa, en la PeIN que queda en los bordes de una extirpación previa o en la que reaparece tras crema o láser. El resurfacing del glande (reconstrucción de su superficie) extirpa toda la capa superficial del glande y la cubre con un injerto fino de piel. La recidiva es baja y el aspecto suele ser aceptable. Como se examina toda la superficie, la cirugía también detecta invasión oculta: en un estudio, hasta el 20 por ciento de los hombres que se creía que tenían PeIN tenían en realidad un cáncer invasivo.

Cuando un tumor invasivo se limita al glande y al prepucio, la guía EAU-ASCO recomienda la cirugía conservadora en los hombres dispuestos a cumplir un seguimiento estricto. Los tumores del prepucio se tratan con circuncisión radical. Los tumores pequeños del glande o del surco que hay detrás pueden extirparse mediante escisión local amplia con un margen de piel de aspecto normal. Los tumores invasivos superficiales pueden tratarse con resurfacing del glande más una extirpación más profunda en el punto de invasión. Los tumores más grandes del glande se tratan con glandectomía parcial o total, es decir, la extirpación de la cabeza del pene, con un injerto de piel para formar un nuevo glande.

Para la glandectomía, la revisión de la EAU-ASCO informa tasas sin recidiva a cinco años del 78 al 96 por ciento, pérdida del injerto en el 1,5 al 23,5 por ciento, estrechez del orificio urinario (estenosis del meato) en el 2,8 al 14,3 por ciento y erecciones normales en el 50 al 100 por ciento. No existe un ancho de margen seguro acordado, pero en una serie grande los márgenes menores de 1 mm se asociaron con más recidiva local. Puede usarse una biopsia por congelación, una revisión rápida de los bordes al microscopio durante la operación, cuando el cirujano no está seguro de haber extirpado todo el tumor.

La radioterapia es otra forma de conservar el pene. Después de la circuncisión, puede administrarse como braquiterapia, en la que se colocan fuentes radiactivas directamente en el tumor, o como radioterapia externa. La braquiterapia se usa en tumores de menos de 4 cm y describe control local en el 70 al 90 por ciento. La EAU-ASCO recomienda la radioterapia en tumores T1 y T2 seleccionados; la NCCN la incluye como categoría 2B. En las pocas comparaciones disponibles, los resultados de la cirugía fueron algo mejores, y la recidiva tras la radiación suele poder tratarse con cirugía.

El láser en tumores invasivos tiene tasas de recidiva más altas, y la EAU-ASCO sugiere limitarlo a tumores T1. La cirugía de Mohs, que extirpa capas finas y revisa cada una al microscopio, tiene pocos datos; la EAU-ASCO no la recomienda de rutina, mientras que la NCCN la incluye para casos seleccionados (categoría 2B). Las guías también difieren sobre la glandectomía en tumores pequeños: la NCCN no recomienda la glandectomía en tumores T1 de grado 1 a 2 salvo que sea necesaria para lograr márgenes libres, e incluye la penectomía parcial entre las opciones para todos los tumores T1.

Cuando el tumor invade los cuerpos cavernosos (T3), es demasiado grande para la cirugía conservadora, o cuando el hombre prefiere una operación más definitiva o no puede acudir a un seguimiento estrecho, se recomienda la penectomía parcial. El cirujano extirpa el extremo del pene con un margen de tejido sano y deja un cuerpo del pene que, en la mayoría de los hombres, todavía permite orinar de pie y a menudo mantener actividad sexual. La reconstrucción puede incluir recolocar la uretra en el centro del muñón e injertar piel para dar forma a un nuevo glande.

La penectomía total se reserva para tumores tan grandes que extirparlos con un margen seguro dejaría un muñón demasiado corto para orinar de pie o sin mojar el escroto. En ese caso, la uretra se lleva a una nueva abertura detrás del escroto (uretrostomía perineal), y se orina sentado. La EAU-ASCO señala que puede ofrecerse una reconstrucción total del pene (faloplastia) después de una amputación total o casi total.

Una cirugía más amplia reduce la probabilidad de recidiva local. La guía EAU-ASCO informa una recidiva local de alrededor del 4 al 5 por ciento después de la penectomía parcial, frente a aproximadamente el 10 por ciento tras la glandectomía y hasta el 27 por ciento en algunas series de tratamientos conservadores. Estas cifras deben sopesarse frente al efecto sobre la función sexual y la calidad de vida.

En tumores localmente avanzados que no pueden extirparse, la quimioterapia inicial puede reducir el tumor para que la cirugía sea posible en quienes responden, y la quimiorradioterapia es una opción para quienes no pueden operarse o no desean hacerlo. Si el cáncer reaparece tras un tratamiento conservador, una recidiva pequeña que no ha llegado a los cuerpos cavernosos a menudo puede tratarse con otra cirugía conservadora; las recidivas más grandes suelen requerir penectomía parcial o total.

Los ganglios linfáticos determinan el pronóstico más que cualquier otro factor. La EAU-ASCO cita una supervivencia específica por cáncer a cinco años de alrededor del 95, 80, 65 y 35 por ciento para la enfermedad N0, N1, N2 y N3. Tratar a tiempo la diseminación oculta marca la diferencia: en un estudio no aleatorizado, los hombres cuyos ganglios se trataron precozmente tuvieron una supervivencia a tres años del 84 por ciento, frente al 35 por ciento cuando la cirugía de los ganglios se retrasó hasta que fueron evidentes.

Entre el 20 y el 25 por ciento de los hombres con ingles de aspecto normal ya tienen cáncer microscópico en los ganglios, y las imágenes no lo detectan de forma fiable. Por eso, la decisión depende de las características de riesgo del tumor del pene. En los tumores de bajo riesgo (Tis, Ta, T1a de grado 1), la probabilidad de diseminación es demasiado baja para justificar la cirugía, y ambas guías recomiendan vigilancia con exploraciones periódicas de las ingles. En los de riesgo intermedio (T1a de grado 2), la EAU-ASCO sugiere considerar la vigilancia como alternativa a la estadificación quirúrgica en hombres que vayan a cumplir un seguimiento estricto.

En los tumores de alto riesgo (T1b y superiores) se recomienda la estadificación quirúrgica de ambas ingles. El método preferido es la biopsia dinámica del ganglio centinela (BDGC). Se inyecta junto al tumor una pequeña cantidad de un marcador radiactivo, a menudo con colorante azul, para identificar el primer o los primeros ganglios que drenan el tumor. Solo se extirpan esos ganglios centinela mediante incisiones pequeñas. Si contienen cáncer, se extirpan los demás ganglios de ese lado (linfadenectomía inguinal). En centros con experiencia, la BDGC detecta el 92 al 96 por ciento de la diseminación ganglionar, con complicaciones en el 6 al 14 por ciento; un metanálisis describió una tasa de falsos negativos del 12 por ciento en conjunto, menor en centros de alto volumen. Antes se realiza una ecografía de la ingle, con punción de cualquier ganglio anormal.

Si la BDGC no está disponible y la derivación no es práctica, o si el hombre lo prefiere tras ser informado, puede usarse en su lugar una linfadenectomía inguinal (abierta, modificada o videoendoscópica) para estadificar, a costa de más complicaciones. La NCCN incluye la linfadenectomía inguinal bilateral, la BDGC bilateral (cuando el cirujano tiene experiencia con ella) o la vigilancia en los tumores de riesgo intermedio y alto, y sugiere radioterapia preventiva de las ingles (categoría 2B) para los hombres que no son candidatos a cirugía o la rechazan.

Cuando se palpa un ganglio en la ingle y una biopsia confirma el cáncer, el tratamiento estándar es la linfadenectomía inguinal radical, que extirpa el tejido de la ingle que contiene los ganglios. La EAU-ASCO recomienda la linfadenectomía radical abierta, o una versión que preserva la fascia cuando hay un solo ganglio, conservando la vena safena de la pierna cuando sea posible. La linfadenectomía inguinal mínimamente invasiva (videoendoscópica o robótica) para ganglios palpables solo debe hacerse dentro de un ensayo clínico. La EAU-ASCO también sugiere completar el tratamiento de los ganglios inguinales y pélvicos dentro de los tres meses siguientes al diagnóstico.

Los ganglios del interior de la pelvis son el siguiente paso de la diseminación. El riesgo de afectación pélvica es mucho mayor cuando tres o más ganglios inguinales de un lado tienen cáncer o cuando el cáncer atraviesa la cápsula del ganglio. La EAU-ASCO sugiere extirpar los ganglios pélvicos de ese lado en estas situaciones. La NCCN sugiere considerar la linfadenectomía pélvica cuando hay dos o más ganglios afectados en un lado o extensión extraganglionar, y en ambos lados cuando hay cuatro o más ganglios inguinales afectados en total.

Cuando los ganglios de la ingle son voluminosos (4 cm o más), están fijos o afectan ambos lados, o hay ganglios pélvicos agrandados, se prefiere empezar con quimioterapia en lugar de cirugía. Ambas guías favorecen una combinación con cisplatino y un taxano; el esquema preferido de la NCCN es TIP (paclitaxel, ifosfamida y cisplatino), habitualmente cuatro ciclos. Aproximadamente la mitad de los hombres responden, y quienes responden o se mantienen estables se operan después para extirpar toda la enfermedad restante. La EAU-ASCO desaconseja operar primero los ganglios fijos porque la cirugía sola rara vez cura y a menudo causa problemas importantes en la herida.

Después de la cirugía de los ganglios, puede ofrecerse un tratamiento adicional cuando el riesgo de recidiva es alto. La EAU-ASCO sugiere radioterapia, con o sin quimioterapia, en la enfermedad pN2 o pN3, y una conversación equilibrada sobre quimioterapia en la enfermedad pN3 si no se administró antes de la cirugía. La NCCN sugiere TIP adyuvante ante características de alto riesgo si no se dio quimioterapia antes, e incluye la radioterapia o la quimiorradioterapia como opciones de categoría 2B. La evidencia es limitada, y ensayos como InPACT están estudiando el mejor orden de los tratamientos.

Cuando el cáncer de pene se ha diseminado a órganos distantes, el tratamiento busca controlar el cáncer, aliviar los síntomas y prolongar la vida. La quimioterapia con platino es el primer tratamiento habitual. La NCCN prefiere TIP e incluye el 5-fluorouracilo con cisplatino como alternativa. Ambas guías desaconsejan los esquemas con bleomicina por el riesgo de daño pulmonar grave.

Si el cáncer crece a pesar de la quimioterapia con platino, no existe un tratamiento estándar siguiente, y ambas guías recomiendan un ensayo clínico. La NCCN incluye el pembrolizumab, un fármaco de inmunoterapia, para tumores con inestabilidad de microsatélites alta, deficiencia de reparación de errores de emparejamiento o carga mutacional tumoral alta, y el paclitaxel o el cetuximab en hombres seleccionados. La EAU-ASCO señala signos iniciales de actividad de la inmunoterapia y de los fármacos anti-EGFR, pero describe la evidencia como preliminar, e informa que la quimioterapia de segunda línea en general se ha asociado con una mediana de supervivencia de seis meses o menos.

La radioterapia es una herramienta importante para controlar los síntomas, por ejemplo en masas inguinales dolorosas o ulceradas, y la NCCN indica 30 Gy en 10 sesiones como dosis paliativa habitual. El cáncer de pene avanzado puede causar dolor, mal olor y secreción, que afectan la dignidad y la vida diaria. La EAU-ASCO insiste en que los cuidados paliativos, la especialidad centrada en el bienestar y la calidad de vida, deben estar disponibles durante toda la enfermedad e intervenir pronto, no solo al final.

Todos los tratamientos del cáncer de pene tienen efectos secundarios, y las guías son claras en que los hombres deben conocerlos antes de decidir. La EAU-ASCO señala que muchos hombres dicen después que conocer los efectos no habría cambiado su decisión, pero que les habría gustado entenderlos mejor de antemano. La lista de abajo resume lo que las guías describen para cada tratamiento.

La cirugía de los ganglios tiene la tasa de complicaciones más alta. Las series actuales de linfadenectomía inguinal radical describen complicaciones en el 21 al 55 por ciento de los hombres, principalmente infección de la herida, necrosis de los bordes de la piel, acumulaciones de líquido (seroma o linfocele) y linfedema, una hinchazón duradera de las piernas o los genitales. La biopsia del ganglio centinela tiene muchas menos complicaciones. Técnicas como conservar la vena safena y un manejo cuidadoso de los drenajes ayudan a reducir los problemas, y se aconseja la derivación temprana a un servicio de linfedema.

La mayoría de los efectos secundarios tienen tratamiento. La estrechez del orificio urinario puede dilatarse o repararse, los problemas de la herida suelen sanar con cuidados, y el linfedema puede controlarse con compresión, cuidado de la piel y ejercicio. Su equipo también puede ayudarle con los problemas de erección y los cambios al orinar.

El seguimiento importa porque una recidiva detectada a tiempo a menudo todavía puede curarse. La mayoría de las recidivas locales e inguinales aparecen en los primeros dos a tres años: en un estudio de 509 hombres, el 52,3 por ciento de las recidivas locales ocurrieron en los dos primeros años y el 79,5 por ciento en los tres primeros. Menos del 5 por ciento de las recidivas regionales o a distancia aparecen después de dos años. Esto respalda visitas frecuentes al principio y menos frecuentes después, durante al menos cinco años.

Las visitas se centran en la exploración del pene y de ambas ingles. Puede añadirse ecografía, TC o RM de las ingles cuando la exploración es difícil, por ejemplo por obesidad o tras una cirugía inguinal previa. Después de un tratamiento con crema o láser, la EAU-ASCO sugiere una biopsia del glande para confirmar que la zona está libre de enfermedad. Tras el tratamiento de ganglios con cáncer, los estudios de imagen de tórax, abdomen y pelvis forman parte del seguimiento.

Las dos guías difieren en los detalles. La EAU-ASCO aconseja visitas cada 3 meses durante los dos primeros años en todos los grupos y sugiere que el seguimiento regular puede terminar a los cinco años si el hombre se autoexplora de forma fiable. La NCCN espacia las visitas a cada 6 meses en algunos grupos, añade imágenes de rutina tras la enfermedad con ganglios positivos y mantiene visitas anuales hasta el año 10 después del tratamiento conservador o la penectomía. Su equipo elegirá un calendario adaptado a su tratamiento y a su riesgo.

Función sexual. La cirugía conservadora del pene generalmente mantiene las erecciones, aunque la sensibilidad del glande y el orgasmo pueden cambiar; cinco estudios citados por la EAU-ASCO encontraron que entre el 85 y el 100 por ciento de los hombres podían seguir teniendo erecciones tras una cirugía conservadora con reconstrucción. Después de la braquiterapia, entre el 81,5 y el 100 por ciento de los hombres conservaron la potencia en las series publicadas. La penectomía parcial se asocia en general con peores resultados sexuales, aunque en un estudio pequeño la mayoría de los hombres describieron una función sexual normal o solo algo disminuida. Los tratamientos para la erección y la terapia sexual pueden ayudar, y la pareja es bienvenida en estas conversaciones.

Reconstrucción. Muchas operaciones incluyen reconstrucción al mismo tiempo: injertos de piel para crear un nuevo glande, recolocación de la uretra tras una penectomía parcial y colgajos para cerrar heridas más grandes. Después de una penectomía total o casi total, puede ofrecerse la construcción de un nuevo pene (faloplastia). La EAU-ASCO incluye a los cirujanos reconstructivos en el equipo recomendado.

Orina y linfedema. Algunos hombres orinan mejor después de la cirugía porque el tumor obstruía el chorro, pero el chorro disperso y la necesidad de orinar sentado o usar un embudo son frecuentes tras la penectomía parcial y pueden resultar angustiantes. Después de la cirugía de los ganglios puede aparecer hinchazón de las piernas, el escroto o la parte baja del abdomen. La EAU-ASCO recomienda un buen cuidado de la piel, compresión, ejercicio, masaje especializado, elevar las piernas al descansar y antibióticos rápidos ante infecciones de la piel, idealmente con derivación a un servicio de linfedema antes de que la hinchazón sea importante.

Salud emocional. El cáncer de pene afecta una parte íntima del cuerpo, y los hombres describen impacto, vergüenza, miedo, pérdida de la masculinidad, preocupación por sus relaciones y aislamiento de sus amistades. Los estudios describen ansiedad significativa en el 31 por ciento y depresión en el 6 por ciento de los hombres. La EAU-ASCO recomienda con fuerza hablar del impacto psicológico con cada hombre y ofrecerle apoyo psicológico y asesoramiento. Pedir esta ayuda es una parte normal de la atención, no una señal de debilidad.

Como el cáncer de pene es poco frecuente, gran parte de la atención actual se basa en estudios pequeños y en la experiencia con cánceres parecidos de cabeza y cuello, ano y vulva. Los ensayos clínicos son la manera de mejorarla. La NCCN afirma que el mejor manejo para cualquier paciente con cáncer es dentro de un ensayo clínico, y la EAU-ASCO recomienda con fuerza ofrecer ensayos a los hombres cuyo cáncer crece a pesar de la quimioterapia con platino. Su equipo puede ayudarle a buscar en ClinicalTrials.gov.

Pedir una segunda opinión es frecuente y razonable ante un cáncer poco común, sobre todo antes de una operación que cambia el cuerpo de forma permanente. La EAU-ASCO señala que la biopsia del ganglio centinela es más precisa en centros de alto volumen y que la supervivencia mejoró en el Reino Unido después de concentrar la atención en centros especializados. Pedir que se revise su patología, o que su caso se discuta en un comité multidisciplinario de tumores, es una solicitud normal.

La mayoría de las recidivas pueden verse o palparse, lo que significa que usted es una parte importante de su propio seguimiento. La EAU-ASCO recomienda la autoexploración regular del pene y de las ingles, sobre todo cuando termina el seguimiento formal. Comuníquese pronto con su equipo de atención, sin esperar a la siguiente cita, si nota alguno de los siguientes cambios.

Después de una cirugía, llame también ante signos de problemas en la herida o de infección. Si se siente decaído, ansioso o aislado de forma persistente, eso también es motivo para pedir ayuda; el apoyo forma parte del tratamiento.