Cáncer de vejiga, explicado a partir de las guías

El cáncer de vejiga comienza en las células que recubren el interior de la vejiga, el órgano que almacena la orina. Las guías estadounidenses estimaron unos 83,190 casos nuevos y unas 16,840 muertes en Estados Unidos en 2024. Es poco frecuente antes de los 40 años, la mediana de edad al diagnóstico es de 73 años y afecta a los hombres unas tres veces más que a las mujeres.

Los médicos dividen el cáncer de vejiga en dos enfermedades muy distintas. El cáncer de vejiga no músculo-invasivo (CVNMI) no ha crecido dentro de la gruesa pared muscular de la vejiga. La EAU señala que alrededor del 75% de los pacientes están en este grupo al momento del diagnóstico. Estos cánceres rara vez ponen en riesgo la vida cuando se tratan bien, pero a menudo regresan y algunos pueden avanzar hacia el músculo. El tratamiento busca extirpar el tumor, reducir la probabilidad de que regrese y detectar a tiempo cualquier progresión.

El cáncer de vejiga músculo-invasivo (CVMI) ha crecido dentro de la pared muscular y representa aproximadamente una cuarta parte de los casos nuevos. Conlleva un riesgo real de diseminación, por lo que el tratamiento es más intenso y suele involucrar a un equipo: quimioterapia, cirugía para extirpar la vejiga o una combinación de quimioterapia y radioterapia que conserva la vejiga. Cuando el cáncer se ha extendido a órganos distantes, el tratamiento se centra en medicamentos que actúan en todo el cuerpo.

La pared de la vejiga tiene capas. El revestimiento más interno se llama urotelio. Debajo hay una capa delgada de tejido conectivo (la lámina propia), luego una capa muscular gruesa (la muscular propia o músculo detrusor) y, por fuera, grasa. La profundidad a la que ha crecido el tumor a través de estas capas es el dato más importante para planificar el tratamiento.

Casi todos los cánceres de vejiga en Estados Unidos son carcinomas uroteliales, que comienzan en las células del revestimiento. A menudo crecen como tumores papilares en forma de dedos que sobresalen hacia el interior de la vejiga, pero también pueden ser planos. Un cáncer plano de alto grado que permanece en el revestimiento se llama carcinoma in situ (CIS). El CIS puede verse como una zona enrojecida, es fácil de pasar por alto y se comporta de forma agresiva si no se trata.

Como el mismo revestimiento cubre el sistema de drenaje de los riñones (el tracto urinario superior), los uréteres y la uretra, pueden aparecer tumores nuevos en cualquier punto de ese trayecto. Por eso las guías piden estudios de imagen del tracto urinario superior al diagnóstico y, en algunos pacientes, durante el seguimiento. Los subtipos menos comunes, llamados histologías variantes, pueden comportarse de forma más agresiva y cambiar el plan.

Fumar tabaco es el factor de riesgo más importante y más común. Se estima que contribuye a cerca de la mitad de todos los cánceres de vejiga. En comparación con quienes nunca fumaron, la AUA informa que los exfumadores tienen alrededor de 2.2 veces más riesgo y los fumadores actuales alrededor de 4.1 veces más. Dejar de fumar reduce el riesgo con el tiempo, aunque los exfumadores siguen teniendo más riesgo que quienes nunca fumaron. El humo de segunda mano también puede aumentar el riesgo.

Otros factores de riesgo mencionados por las guías incluyen la exposición laboral prolongada a ciertas sustancias químicas (aminas aromáticas de las industrias de tintes, caucho, pinturas y petróleo, e hidrocarburos aromáticos policíclicos), el arsénico en el agua potable, la radioterapia pélvica previa, ciertos medicamentos como la ciclofosfamida y la pioglitazona, la irritación o infección crónica de la vejiga, incluida la esquistosomiasis en algunas regiones del mundo, y el síndrome de Lynch. El sexo masculino, la edad avanzada y la raza blanca también se asocian con tasas más altas, mientras que la supervivencia es peor en general para los pacientes afroamericanos.

Los antecedentes familiares parecen tener un papel pequeño, y la EAU no encuentra evidencia que respalde pruebas genéticas de detección para el cáncer de vejiga. Lo más útil que la mayoría de las personas puede hacer es dejar de fumar, y todas las guías lo aconsejan.

La primera señal más común es la sangre en la orina sin dolor. Puede ser visible (orina rosada, roja o color refresco de cola, a veces con coágulos) o detectarse solo en un examen de orina bajo el microscopio. La sangre visible se asocia con mayor probabilidad de un tumor más avanzado. La sangre que solo aparece en el examen de orina se debe con mucha más frecuencia a algo benigno; la AUA señala una tasa de cáncer de aproximadamente 2.6% en personas sin síntomas con sangre microscópica. Aun así, ambas situaciones merecen una evaluación adecuada.

Algunas personas, sobre todo las que tienen carcinoma in situ, notan síntomas irritativos de la vejiga sin infección: necesidad de orinar con frecuencia, urgencia o ardor. El dolor en el costado o la espalda, la hinchazón de las piernas, el dolor de huesos o la pérdida de peso son menos comunes y suelen indicar una enfermedad más avanzada.

Si la sangre en la orina reaparece, o los síntomas de la vejiga no mejoran con el tratamiento de una infección, pregunte si necesita una evaluación urológica.

La prueba clave es la cistoscopia, en la que el urólogo introduce una cámara delgada por la uretra para mirar dentro de la vejiga. Si se ve un tumor, el siguiente paso es la resección transuretral de tumor vesical (RTU de vejiga o RTUV), que se realiza bajo anestesia. El cirujano extirpa todo el tumor visible a través de la uretra y lo envía al patólogo, quien informa el grado y la profundidad. Una buena RTU debe incluir algo de músculo de la vejiga en la muestra siempre que el tumor pueda ser de alto grado, para no pasar por alto una invasión. Durante el mismo procedimiento, el cirujano examina la pelvis con las manos (examen bajo anestesia).

Las guías también piden imágenes del tracto urinario superior (riñones y uréteres), por lo general una urografía por tomografía (TC), o una urografía por resonancia magnética (RM) si no se puede usar el contraste de la TC. Un examen de orina llamado citología busca células cancerosas y es bueno para detectar cáncer de alto grado y CIS. La cistoscopia mejorada con luz azul, o la imagen de banda estrecha, puede facilitar ver tumores pequeños o planos. En el cáncer músculo-invasivo, la estadificación agrega una TC de tórax e imágenes del abdomen y la pelvis, además de análisis de sangre de la función renal y hepática. La RM de pelvis y la PET/TC con FDG pueden ayudar en pacientes seleccionados.

En tumores de alto grado, especialmente los T1, a menudo se recomienda una segunda RTU de vejiga en unas seis semanas. Hasta la mitad de los tumores T1 resultan ser más avanzados en una cirugía posterior, y la nueva resección detecta enfermedad residual o más profunda antes de elegir el tratamiento. Cuando la patología muestra subtipos poco comunes, se recomienda la revisión por un patólogo genitourinario con experiencia.

El cáncer de vejiga se estadifica con el sistema TNM. La T describe la profundidad del tumor principal, la N si hay ganglios linfáticos afectados y la M si se ha extendido a órganos distantes. Ta, Tis (CIS) y T1 forman juntos la enfermedad no músculo-invasiva. T2 en adelante es músculo-invasiva. El estadio clínico proviene de la RTU, el examen bajo anestesia y las imágenes; el estadio patológico proviene del análisis de la vejiga y los ganglios tras la cistectomía, y puede ser más alto que el clínico.

El grado describe cuán anormales se ven las células. Con el sistema de la Organización Mundial de la Salud usado en Estados Unidos, los tumores se llaman de bajo grado o de alto grado. Los de bajo grado suelen reaparecer pero rara vez ponen en riesgo la vida. Los de alto grado tienen más probabilidad de crecer hacia el músculo. Una lesión de crecimiento muy lento llamada neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (PUNLMP) se agrupa con la enfermedad de bajo riesgo. La invasión linfovascular (células cancerosas dentro de vasos pequeños) se informa porque indica un peor pronóstico.

En el cáncer no músculo-invasivo, el plan depende del grupo de riesgo (bajo, intermedio, alto y, en los sistemas de NCCN y EAU, muy alto). El grupo de riesgo surge del estadio, el grado, el tamaño, el número de tumores, la presencia de CIS, si se trata de un primer tumor o de una recurrencia y cómo respondió a tratamientos previos. La AUA pide asignar un grupo de riesgo cada vez que aparece o reaparece un tumor, porque el siguiente paso adecuado depende de ello.

En el cáncer músculo-invasivo, las guías piden que se conversen todas las opciones curativas antes de elegir un plan, considerando tanto el tumor como la salud general de la persona. Estas opciones incluyen quimioterapia seguida de extirpación de la vejiga y el tratamiento que conserva la vejiga, que combina una RTU completa con quimioterapia y radioterapia. La AUA recomienda una evaluación multidisciplinaria, es decir, con la opinión de un urólogo, un oncólogo médico y un oncólogo radioterapeuta. La EAU sugiere que los casos no músculo-invasivos de riesgo alto y muy alto también se discutan en un comité multidisciplinario de tumores cuando sea posible.

La toma de decisiones compartida es importante porque las opciones afectan la vida diaria de maneras muy distintas: control de la orina, función sexual, fertilidad, función intestinal, imagen corporal y cuántos procedimientos está dispuesto a tener. Antes del tratamiento, las guías piden a los médicos hablar abiertamente de estos efectos. La fragilidad, la función renal y otras enfermedades también determinan qué tratamientos son seguros, y la EAU subraya que la fragilidad importa más que la edad por sí sola.

Después de una RTU completa, el siguiente paso depende del grupo de riesgo. En los tumores de bajo riesgo y en muchos de riesgo intermedio, las guías sugieren una sola dosis de quimioterapia (por lo general gemcitabina o mitomicina) colocada en la vejiga dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. Reduce la probabilidad de recurrencia; la NCCN describe una reducción de aproximadamente 35% en la recurrencia a cinco años. Se omite si la pared de la vejiga pudo haberse perforado o la resección fue muy extensa. Los pacientes de bajo riesgo no necesitan un curso adicional de tratamientos vesicales.

A los pacientes de riesgo intermedio se les puede ofrecer un curso de inducción de seis semanas con quimioterapia o BCG en la vejiga, a veces seguido de mantenimiento. A los de alto riesgo se les ofrece BCG, que es el tratamiento vesical más eficaz para prevenir tanto la recurrencia como la progresión en este grupo, seguido de mantenimiento hasta por tres años si funciona y se tolera. Algunas características de alto riesgo llevan a conversar sobre extirpar la vejiga de forma temprana, antes de que el cáncer invada.

Los grupos que siguen no son idénticos entre organizaciones. La AUA tiene tres grupos. La NCCN usa los grupos de la AUA pero señala características de riesgo muy alto dentro del grupo de alto riesgo. La EAU forma cuatro grupos a partir de un modelo de puntuación que también considera edad mayor de 70 años, tumores múltiples y tamaño mayor de 3 cm, y estima la probabilidad de progresión a invasión muscular a 10 años en menos de 4% para su grupo de bajo riesgo, pero alrededor de 53% a 59% para su grupo de riesgo muy alto.

La BCG (bacilo de Calmette-Guérin) es una forma debilitada de la bacteria que se usa en la vacuna contra la tuberculosis. Colocada en la vejiga a través de una sonda, desencadena una reacción inmunitaria que ataca las células cancerosas restantes. La inducción suele ser de seis instilaciones semanales que comienzan unas tres a cuatro semanas después de la RTU; la EAU indica que la BCG no debe administrarse en las primeras dos semanas tras la RTU, con sangre visible en la orina, después de una colocación traumática de sonda ni durante una infección urinaria con síntomas. El medicamento se retiene en la vejiga un tiempo y luego se elimina al orinar.

El mantenimiento ayuda a que la BCG funcione. Muchos centros de Estados Unidos siguen el esquema SWOG: después de la inducción, tres instilaciones semanales a los 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses. Las guías buscan un año de mantenimiento en la enfermedad de riesgo intermedio y tres años en la de alto riesgo, según la tolerancia. En un gran ensayo europeo, tres años de mantenimiento a dosis completa redujeron la recurrencia frente a un año en pacientes de alto riesgo, pero no en los de riesgo intermedio, y no cambiaron la progresión ni la supervivencia.

En los últimos años ha habido escasez de BCG, con faltantes mundiales en 2014 y 2019. La AUA señala que su declaración sobre la escasez de BCG puede prevalecer sobre partes de la guía. La NCCN enumera medidas prácticas durante la escasez: dar prioridad a la BCG para pacientes de alto riesgo (T1 de alto grado y CIS), especialmente en la inducción y en las primeras dosis de mantenimiento a los 3 y 6 meses; ajustar u omitir el mantenimiento en el riesgo intermedio; suspender el mantenimiento de alto riesgo al año; dividir un vial para que dosis de un tercio o la mitad traten a más pacientes; y usar otros tratamientos vesicales cuando no haya BCG, como gemcitabina y docetaxel secuenciales, mitomicina, gemcitabina, epirrubicina, valrubicina, docetaxel o gemcitabina con mitomicina. Las dosis reducidas pueden ser algo menos eficaces en algunos ensayos, por eso se reservan para épocas de escasez.

Los médicos usan el término que no responde a la BCG cuando es poco probable que más BCG ayude. Según la definición de la EAU, elaborada con la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), significa cáncer de alto grado que persiste o reaparece dentro de los seis meses posteriores a una BCG adecuada (al menos dos cursos, o inducción más mantenimiento), o CIS dentro de los 12 meses. Las recurrencias de bajo grado después de la BCG no cuentan como fracaso. La AUA indica que no debe prescribirse más BCG en esta situación ni a quienes no la toleran.

La cistectomía radical, es decir, la extirpación de la vejiga, sigue siendo el estándar y la opción más segura para controlar el cáncer. La AUA recomienda ofrecerla a pacientes de alto riesgo cuyo cáncer persiste o reaparece en el año siguiente a dos cursos de inducción o al mantenimiento con BCG, la NCCN la considera preferida y la EAU afirma que otros tratamientos se consideran menos eficaces para el control del cáncer en este contexto.

Para quienes no pueden o no desean una cistectomía, las guías mencionan varias opciones que conservan la vejiga, estudiadas sobre todo en ensayos de un solo grupo. Las tasas de respuesta son menores que con la cistectomía y muchas respuestas no duran, por lo que el seguimiento estrecho continúa. Las tres organizaciones alientan la participación en un ensayo clínico.

Cuando el cáncer ha llegado al músculo de la vejiga, existe una probabilidad real de que pequeños depósitos ya hayan salido de la vejiga. La quimioterapia combinada a base de cisplatino antes de la cistectomía (quimioterapia neoadyuvante) trata esos depósitos de forma temprana y mejora la supervivencia en ensayos aleatorizados. Las tres organizaciones la recomiendan para las personas cuyos riñones, audición, nervios, corazón y estado general permiten el cisplatino. La NCCN considera preferido el esquema MVAC de dosis densa (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) por tres a seis ciclos, con gemcitabina y cisplatino por cuatro ciclos como otra opción.

El carboplatino no sustituye al cisplatino antes de la cirugía. Si el cisplatino no es seguro, las guías recomiendan pasar directamente a la cirugía o al tratamiento que conserva la vejiga, o participar en un ensayo clínico. Después de la quimioterapia, la cistectomía debe hacerse en cuanto usted se recupere, idealmente dentro de 12 semanas. Si no se administra quimioterapia, la EAU desaconseja retrasar la cistectomía más de tres meses.

Después de la cistectomía, la patología final orienta el tratamiento adicional. A quienes no recibieron cisplatino neoadyuvante y tuvieron un cáncer pT3, pT4 o con ganglios positivos se les puede ofrecer quimioterapia a base de cisplatino o la inmunoterapia nivolumab. A quienes sí lo recibieron pero aún tenían cáncer músculo-invasivo o ganglios positivos en la pieza se les puede ofrecer nivolumab, que mejoró la supervivencia libre de enfermedad en el ensayo CheckMate 274. La EAU califica el nivolumab adyuvante como recomendación débil para pacientes seleccionados que no pueden recibir o rechazan el cisplatino.

La cistectomía radical extirpa la vejiga junto con los ganglios linfáticos cercanos. En los hombres suelen extirparse también la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres se extirpa la vejiga y, según la ubicación del cáncer, pueden extirparse órganos reproductivos cercanos; en mujeres cuidadosamente seleccionadas pueden considerarse técnicas que conservan el útero, la vagina o los ovarios. Las técnicas que preservan los nervios o la función sexual pueden conversarse cuando el cáncer está limitado a la vejiga y no afecta el cuello vesical, la uretra ni la próstata. La linfadenectomía pélvica bilateral es una parte obligatoria de la operación e incluye como mínimo los ganglios ilíacos externos, ilíacos internos y obturadores.

La operación puede hacerse con una incisión abierta o con asistencia robótica. Un ensayo aleatorizado citado por la AUA encontró tasas similares de complicaciones a los 90 días con ambos abordajes. La EAU pide a los cirujanos explicar las ventajas y desventajas de cada uno y recomienda elegir centros con experiencia más que una técnica específica, sugiriendo hospitales que realicen al menos 10, y preferiblemente más de 20, cistectomías al año.

Una vez extirpada la vejiga, la orina necesita un nuevo camino. La AUA pide que se conversen las tres opciones principales. El conducto ileal usa un segmento corto de intestino para llevar la orina a una abertura en el abdomen (estoma), donde drena a una bolsa. El reservorio cutáneo continente es una bolsa interna que se vacía por un estoma pequeño con una sonda varias veces al día. La neovejiga ortotópica es un reservorio hecho de intestino y conectado a la uretra para orinar por la vía habitual, lo que requiere un margen uretral sin cáncer. La elección depende de la ubicación del cáncer, la función renal e intestinal, la destreza manual, el apoyo en casa y la preferencia personal. El conducto es el más sencillo y común; la neovejiga evita la bolsa, pero requiere entrenamiento y puede necesitar el uso de sonda, especialmente en mujeres.

Algunas personas con cáncer músculo-invasivo desean conservar la vejiga y otras no están en condiciones de una cistectomía. Para ellas, las guías respaldan la terapia trimodal: una RTU máxima que extirpa la mayor cantidad de tumor posible de forma segura, seguida de radioterapia externa junto con quimioterapia que potencia la radiación (un radiosensibilizador como cisplatino, gemcitabina a dosis baja o 5-FU con mitomicina). La NCCN la considera una opción de categoría 1 para la enfermedad cT2.

No todos son buenos candidatos. Los mejores resultados se ven con un tumor único, idealmente menor de 6 cm, que pueda extirparse completa o casi completamente con la RTU, sin obstrucción de los riñones (hidronefrosis) y sin CIS extenso. Ningún ensayo aleatorizado completo ha comparado directamente la terapia trimodal con la cistectomía, y los estudios observacionales tienen resultados contradictorios, por lo que la decisión depende de una selección cuidadosa y una conversación franca. No se recomiendan como tratamiento curativo la radioterapia sola, la quimioterapia sola ni la RTU sola, y la cistectomía parcial se reserva para personas muy seleccionadas con un tumor único en un lugar adecuado y sin CIS.

Conservar la vejiga implica mantener la vigilancia. La cistoscopia sigue el calendario del CVNMI de alto riesgo, junto con tomografías y citología urinaria. Si el cáncer músculo-invasivo persiste o reaparece y usted está en condiciones, se recomienda la cistectomía. Si reaparece un tumor no invasivo, puede tratarse con RTU e instilaciones vesicales, o con cistectomía.

Cuando el cáncer de vejiga se ha extendido a ganglios distantes u órganos como los pulmones, el hígado o los huesos, el tratamiento se centra en medicamentos que recorren todo el cuerpo. Los objetivos son controlar el cáncer, aliviar los síntomas y ayudar a vivir más y mejor. Las opciones dependen de la función renal, el estado general, los tratamientos previos y las pruebas del tumor. La NCCN recomienda pruebas moleculares del tumor, incluidas las alteraciones de FGFR3 y la sobreexpresión de HER2, para buscar opciones dirigidas.

Como tratamiento de primera línea, la NCCN v5.2024 considera preferido el pembrolizumab con enfortumab vedotina (un conjugado anticuerpo-fármaco), categoría 1, se pueda o no administrar cisplatino. Otras opciones recomendadas incluyen gemcitabina con cisplatino seguida de mantenimiento con avelumab, y nivolumab con gemcitabina y cisplatino seguido de mantenimiento con nivolumab; la gemcitabina con carboplatino seguida de avelumab es una opción cuando el cisplatino no es seguro. La guía de la EAU de 2023, escrita antes de los datos de la combinación de enfortumab y pembrolizumab, todavía recomienda primero quimioterapia a base de cisplatino con mantenimiento con avelumab en la enfermedad estable o que responde. Es un área donde las recomendaciones cambian con rapidez.

Las líneas posteriores pueden incluir pembrolizumab u otros inhibidores de puntos de control tras la quimioterapia, enfortumab vedotina, erdafitinib para tumores con alteraciones susceptibles de FGFR3, sacituzumab govitecán, trastuzumab deruxtecán para tumores con HER2 fuertemente positivo y otras quimioterapias. La radioterapia o la cirugía pueden ayudar a controlar sangrado, obstrucción o dolor. Los cuidados paliativos pueden participar en cualquier momento para manejar síntomas y apoyar las decisiones.

La RTU de vejiga suele causar unos días de sangre en la orina y ardor, y a veces un tiempo breve con sonda. Una dosis única de quimioterapia después de la RTU causa sobre todo irritación temporal de la vejiga. La BCG causa con frecuencia ardor, necesidad de orinar a menudo y sangre en la orina durante uno o dos días después de cada dosis; se informó dolor al orinar en alrededor del 60% de los pacientes en ensayos. Los síntomas parecidos a la gripe que duran de 48 a 72 horas son comunes. Estos efectos son tratables en casi todos los casos, y la dosis puede reducirse o posponerse. En raras ocasiones, la BCG causa una infección grave en el cuerpo. La fiebre mayor de 38.5 °C (101.3 °F) por más de 48 horas, o sentirse muy mal, requiere evaluación urgente y suspende la BCG.

La cistectomía radical es una cirugía mayor. La AUA informa complicaciones graves en alrededor del 20% de los pacientes, reingresos hospitalarios del 10% al 30% y mortalidad durante la recuperación menor del 3% en la mayoría de las series, más alta (4% a 6%) en mayores de 75 años. Los problemas comunes incluyen un intestino que tarda en reactivarse (íleo), infecciones y complicaciones de la derivación. Con el tiempo, las personas con derivación pueden presentar estrechez donde los uréteres se unen al intestino, cálculos renales, deterioro de la función renal, acidosis metabólica, vitamina B12 baja y mayor riesgo de fracturas. Con un conducto, los problemas del estoma ocurren hasta en cerca del 24% (EAU). Con una neovejiga, la continencia diurna en hombres mejoró de 59% al inicio a 92% a los 12 a 18 meses en un estudio, pero los escapes nocturnos son comunes y muchas mujeres necesitan usar una sonda para vaciarla.

La función sexual se afecta con frecuencia. Incluso con técnicas que preservan los nervios, la AUA cita un riesgo de 40% o más de problemas de erección en hombres. Las mujeres refieren pérdida del deseo, dificultad para el orgasmo y dolor en las relaciones, lo que la cirugía que conserva órganos puede reducir. La quimiorradioterapia puede causar irritación temporal de la vejiga y el intestino en la mayoría de los pacientes; en un estudio, los efectos tardíos vesicales e intestinales afectaron al 27% a 29%, aunque las técnicas modernas reducen el riesgo de daño tardío grave a menos del 5% (EAU). La quimioterapia y la inmunoterapia tienen sus propios efectos, desde cansancio, náuseas, recuentos sanguíneos bajos y problemas nerviosos o renales hasta inflamación inmunitaria de órganos, y su equipo de oncología los revisará antes de empezar.

El seguimiento del cáncer de vejiga es largo porque las recurrencias son frecuentes y pueden aparecer años después. En la enfermedad no músculo-invasiva, la primera cistoscopia de control se hace unos tres meses después del tratamiento en todos los grupos de riesgo, ya que su resultado es uno de los mejores predictores de lo que vendrá. Después, el calendario depende del grupo de riesgo. Los exámenes de orina no reemplazan la cistoscopia. En la enfermedad de riesgo intermedio, alto y muy alto tratada sin cistectomía, la EAU recomienda seguimiento de por vida, porque las recurrencias después de 10 años no son raras.

Después de la cistectomía no hay vejiga que examinar, por lo que el seguimiento se basa en TC o RM de tórax, abdomen y pelvis, análisis de sangre de la función renal, hepática y vitamina B12, y exámenes de orina. La mayoría de las recurrencias tras la cistectomía ocurren en los primeros dos a tres años. Las personas que conservan la uretra se vigilan por posibles recurrencias uretrales. La NCCN subraya que ningún calendario sirve para todos y que el seguimiento puede ajustarse, o extenderse más allá de cinco años, mediante la toma de decisiones compartida.

Vivir con una urostomía o una neovejiga requiere adaptación. La AUA recomienda una enseñanza detallada sobre el cuidado de la derivación urinaria antes de salir del hospital, y recomienda reunirse con un enfermero de ostomías (terapia enterostomal) antes de la cirugía. Las preocupaciones prácticas sobre fugas, olor, ropa o intimidad son comunes y vale la pena mencionarlas.

La salud sexual merece atención directa. Los cambios en la erección, la eyaculación, la comodidad vaginal, el deseo y la imagen corporal son comunes después de la cistectomía y de la radioterapia pélvica, y las guías piden a los médicos conversarlos y remitir a especialistas cuando sea útil. Los tratamientos para problemas de erección, los dilatadores y lubricantes vaginales y la consejería pueden ayudar. Los pacientes jóvenes deben preguntar por la preservación de la fertilidad antes del tratamiento.

La carga emocional de las cistoscopias frecuentes y el miedo a la recurrencia son reales. La AUA recomienda que los médicos pregunten cómo están sobrellevando la enfermedad y sugieran grupos de apoyo o consejería individual. También alienta hábitos saludables: dejar de fumar, hacer ejercicio con regularidad y llevar una dieta sana. Dejar de fumar importa incluso después del diagnóstico, porque el consumo actual de tabaco puede asociarse con recurrencia y progresión.

La NCCN afirma que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es dentro de un ensayo clínico. Los ensayos son especialmente importantes en el cáncer de vejiga para quienes ya no responden a la BCG, no pueden recibir cisplatino o tienen enfermedad avanzada. Varios tratamientos hoy aprobados, como nadofaragene firadenovec y pembrolizumab para la enfermedad que no responde a BCG, surgieron de estos ensayos. Puede preguntar a su equipo si algún ensayo se ajusta a su caso y buscar en el registro público ClinicalTrials.gov.

Una segunda opinión es razonable antes de una decisión importante, como elegir entre cistectomía y preservación de la vejiga. Las guías recomiendan la revisión multidisciplinaria en la enfermedad músculo-invasiva, y la EAU encontró que la revisión en un comité de tumores cambió el plan de tratamiento hasta en el 44% de los pacientes con cáncer de vejiga, a menudo por una segunda lectura de la patología. Si la patología muestra una histología variante o una invasión muscular dudosa, la AUA recomienda la revisión por un patólogo genitourinario con experiencia.

La mayoría de los efectos secundarios son esperables y manejables, pero algunos requieren una llamada pronta. Su equipo prefiere saber de usted temprano y no tarde. Si se siente muy mal, tiene dolor de pecho o dificultad para respirar, acuda al servicio de urgencias más cercano.