Cáncer de testículo, explicado desde las guías clínicas

El cáncer de testículo se origina en los testículos, las dos glándulas del escroto que producen los espermatozoides y la hormona testosterona. Según la EAU, entre el 90 y el 95 por ciento de los cánceres de testículo son tumores de células germinales, es decir, crecen a partir de las células que normalmente se convierten en espermatozoides. Representa solo alrededor del 1 por ciento de todos los cánceres en adultos, pero es el cáncer sólido más frecuente en hombres de 20 a 40 años.

El pronóstico es muy bueno. La guía de la AUA señala que la mayoría de los hombres se diagnostican cuando el cáncer está limitado al testículo o a los ganglios linfáticos de la parte posterior del abdomen, y que la supervivencia a largo plazo en estos estadios (I a IIB) es del 95 por ciento o más. Incluso cuando el cáncer se ha extendido más, la quimioterapia basada en cisplatino cura a muchos pacientes.

Como la mayoría de los pacientes son jóvenes y vivirán muchas décadas después del tratamiento, las guías dan mucha importancia a evitar tratamientos innecesarios. Por eso el control cuidadoso, llamado vigilancia, es hoy la opción preferida para muchos hombres con enfermedad en estadio I, y por eso la salud a largo plazo (fertilidad, hormonas, salud del corazón y riesgo de otros cánceres) forma parte del plan desde el inicio.

Esta página se basa en tres guías, y cada recuadro indica su fuente. Es solo educativa y no sustituye la orientación de su propio equipo médico.

Dentro de cada testículo hay pequeños túbulos enrollados donde se producen los espermatozoides. La mayoría de los tumores de células germinales nacen de células anormales dentro de estos túbulos, llamadas neoplasia de células germinales in situ (GCNIS, por sus siglas en inglés). La GCNIS es un cambio temprano que todavía no invade. La AUA indica que se encuentra junto al tumor en el 80 al 90 por ciento de los hombres con tumores invasivos, y que los hombres con GCNIS tienen alrededor de un 50 por ciento de probabilidad de desarrollar un cáncer invasivo en 5 años.

Los tumores de células germinales se dividen en dos familias, seminoma y no seminoma, y esta división define casi todas las decisiones de tratamiento. Los no seminomas incluyen el carcinoma embrionario, el tumor del saco vitelino, el coriocarcinoma y el teratoma, y la mayoría son mezclas de estos. Un tumor que contiene cualquier componente de no seminoma se trata como no seminoma, aunque la mayor parte sea seminoma. Un tumor que parece seminoma puro pero se acompaña de AFP elevada en sangre también se trata como no seminoma, porque el seminoma no produce AFP.

El teratoma merece una mención especial. Aunque al microscopio puede parecer inofensivo, la AUA explica que puede seguir creciendo, en ocasiones puede transformarse en otros cánceres como un sarcoma y no responde a la quimioterapia. Solo se cura si se extirpa, y esa es una de las razones por las que la cirugía de los ganglios tiene un papel mayor en el no seminoma.

El cáncer de testículo suele extenderse en un orden predecible: primero a los ganglios linfáticos de la parte posterior del abdomen (el retroperitoneo, cerca de los riñones y los grandes vasos sanguíneos) y después a los pulmones u otros órganos.

En la mayoría de los hombres no hay una causa clara. El factor de riesgo conocido más importante es el testículo no descendido (criptorquidia). La AUA señala un riesgo de cuatro a seis veces mayor en el testículo afectado, que baja a dos o tres veces si el testículo se descendió con cirugía antes de la pubertad.

Haber tenido cáncer de testículo aumenta unas 12 veces el riesgo de un nuevo cáncer en el otro testículo, aunque la probabilidad real a 15 años es de solo alrededor del 2 por ciento. Tener un padre o un hermano con cáncer de testículo también aumenta el riesgo. La EAU agrupa varios de estos factores, junto con el hipospadias, la baja producción de espermatozoides y la infertilidad, bajo el término síndrome de disgenesia testicular, un conjunto de problemas del desarrollo del testículo que probablemente comienzan antes del nacimiento.

La AUA informa que en Estados Unidos la enfermedad es más frecuente en hombres blancos, menos frecuente en hombres de raza negra y que está aumentando con mayor rapidez entre los hombres hispanos. También se han relacionado ciertas variantes heredadas, como las del gen CHEK2, con un riesgo mayor.

La microlitiasis testicular, pequeños puntos de calcio que se ven en la ecografía, suele causar preocupación. La AUA establece que la microlitiasis por sí sola, sin masa y sin otros factores de riesgo, no requiere más estudios. Los hombres con microlitiasis y además algún factor de riesgo deben recibir orientación, examinarse con regularidad y tener seguimiento médico.

La primera señal típica, según la AUA, es un bulto o una hinchazón sin dolor en un testículo que crece lentamente. Algunos hombres notan pesadez, endurecimiento o un cambio de tamaño. El dolor repentino es menos frecuente; puede ocurrir cuando un sangrado dentro de un tumor de crecimiento rápido distiende el testículo.

La NCCN describe otras formas en que la enfermedad puede manifestarse, por lo general cuando ya se ha extendido: un bulto por encima de la clavícula, una masa en el abdomen, aumento de las mamas (por hormonas que produce el tumor) o un coágulo de sangre en una pierna o en los pulmones. Muchos hombres creen al principio que tienen una infección. La NCCN establece que los antibióticos nunca son adecuados para una masa que podría ser un tumor de células germinales.

Los retrasos en el diagnóstico son frecuentes, y la AUA señala que contribuyen tanto los pacientes como los médicos. Cualquier bulto firme en un testículo merece una consulta pronta y una ecografía. Según la EAU, no hay evidencia de alto nivel que apoye programas de detección en la población general.

El primer estudio es una ecografía escrotal con Doppler, que usa ondas de sonido para ver el interior de ambos testículos y el flujo de sangre. Es rápida, indolora y muy precisa. Una masa sólida oscura con flujo sanguíneo sugiere con fuerza un cáncer. La AUA desaconseja la resonancia magnética (RM) para la evaluación inicial, porque no ha demostrado aportar información útil más allá de la ecografía.

Antes de cualquier tratamiento, incluida la cirugía, se toman muestras de sangre para los marcadores tumorales. El cáncer de testículo es uno de los pocos cánceres con marcadores sanguíneos confiables: la alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Ayudan a identificar el tipo de tumor, definir el estadio, seguir la respuesta al tratamiento y detectar recaídas. Se repiten después de la cirugía. Un marcador producido solo por el tumor del testículo debe bajar a una velocidad predecible (su vida media) una vez extirpado el testículo; si se mantiene alto o sube, significa que hay cáncer en otra parte.

Los marcadores también pueden confundir. Pequeñas elevaciones estables pueden deberse a otras causas. La NCCN desaconseja basar el tratamiento en una AFP menor de 20 ng/mL o en una hCG levemente elevada (en general, menor de 20 UI/L) sin más estudios, y la AUA pide confirmar que una elevación limítrofe realmente va en aumento antes de actuar. La LDH por sí sola nunca debe definir el tratamiento.

Por lo general no se hace biopsia del testículo a través del escroto. En cambio, extirpar el testículo por la ingle establece el diagnóstico y trata el tumor al mismo tiempo. Luego, la estadificación se completa con una tomografía (TC) de abdomen y pelvis con contraste (o RM si la TC no es posible) y estudios del tórax. En el seminoma en estadio I, la AUA prefiere una radiografía de tórax; la TC de tórax se usa cuando los marcadores suben o cuando otros estudios muestran diseminación. La NCCN y la EAU recomiendan una RM del cerebro cuando la hCG está muy alta o hay muchas metástasis pulmonares. Las tres guías desaconsejan la tomografía por emisión de positrones (PET) para la estadificación inicial.

El cáncer de testículo usa el sistema TNM con un agregado. La T describe cuánto ha crecido el tumor dentro y alrededor del testículo, y se evalúa después de la orquiectomía. La N describe los ganglios linfáticos de la parte posterior del abdomen, medidos en la TC. La M describe la diseminación más allá de esos ganglios, a ganglios lejanos o a los pulmones (M1a) o a otros órganos (M1b). La letra adicional, S, corresponde a los marcadores tumorales en sangre medidos después de la cirugía, desde S0 (normales) hasta S3 (muy altos). Es uno de los pocos cánceres cuyo estadio incluye resultados de análisis de sangre.

En términos generales, el estadio I significa que el cáncer está limitado al testículo, el estadio II que se ha extendido a los ganglios de la parte posterior del abdomen y el estadio III que se ha extendido más allá o que los marcadores están muy altos. El estadio IS es un caso especial: los estudios de imagen se ven limpios, pero los marcadores siguen altos o suben después de la cirugía, lo que indica cáncer oculto en otra parte.

Una característica del tumor es muy importante en el no seminoma: la invasión linfovascular, es decir, células cancerosas dentro de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos. Es el factor individual que mejor predice la diseminación oculta y cambia el estadio de IA a IB. En el seminoma en estadio I, la AUA y la EAU coinciden en que el tamaño del tumor y la invasión de la rete testis no son lo bastante confiables para decidir un tratamiento adicional.

El tratamiento casi siempre comienza con la extirpación del testículo afectado. Lo que sigue depende de si el tumor es seminoma o no seminoma, del estadio y, en el no seminoma, de factores de riesgo como la invasión linfovascular. Las opciones van desde la vigilancia sola hasta un ciclo corto de quimioterapia, radioterapia, cirugía para extirpar ganglios (linfadenectomía retroperitoneal, LRP / RPLND) o un curso completo de quimioterapia.

Como la supervivencia es excelente con varios enfoques, muchas decisiones se toman de manera compartida. Su equipo le explica el riesgo de recaída, los efectos secundarios y la carga de seguimiento de cada opción, y usted los compara con lo que más le importa, por ejemplo evitar la quimioterapia, reducir la probabilidad de recaída, proteger la fertilidad o hacerse menos estudios.

La AUA establece que las decisiones deben tomarse en un entorno multidisciplinario con urólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, patólogos y radiólogos con experiencia, y que debe considerarse una revisión experta de la patología cuando pueda cambiar el tratamiento. Los tumores de células germinales pueden crecer rápido, por lo que las decisiones deben basarse en estudios de imagen de las últimas 4 semanas y en marcadores de los últimos 10 días. Si los ganglios se ven dudosos y los marcadores son normales, repetir el estudio en seis a ocho semanas puede evitar un tratamiento innecesario.

La orquiectomía radical inguinal extirpa el testículo junto con el cordón espermático mediante una incisión en la ingle, parecida a la de una hernia, y no a través del escroto. Por lo general es una cirugía ambulatoria. Confirma el diagnóstico, define el estadio T y, por sí sola, cura a la mayoría de los hombres con enfermedad en estadio I.

La vía inguinal es importante por la forma en que se extiende este cáncer. El testículo se forma dentro del abdomen antes del nacimiento y luego baja al escroto, por lo que sus vasos linfáticos suben por el cordón espermático hasta la parte posterior del abdomen. Ligar el cordón en lo alto de la ingle ofrece el mejor control del cáncer y facilita extirpar el resto del cordón si más adelante se necesita cirugía de los ganglios. Cortar a través del escroto puede dejar células tumorales y abrir nuevas vías de drenaje. En una revisión citada por la AUA, el 2.5 por ciento de los hombres a quienes se les abrió el escroto tuvieron una recaída local, frente a ninguno con la vía inguinal, aunque la diseminación y la supervivencia no fueron diferentes. Los hombres que ya tuvieron un procedimiento escrotal deben ser informados de este mayor riesgo local; rara vez se necesita tratamiento adicional.

Una prótesis testicular, un implante que restituye el aspecto y la sensación del escroto, puede colocarse en la misma cirugía o más adelante. La AUA recomienda hablar de ella antes de la operación, y señala una satisfacción mayor del 80 por ciento, un riesgo muy bajo de problemas como infección y encuestas que muestran que a casi la mitad de los pacientes nunca se les ofrece.

Extirpar solo el tumor (cirugía conservadora del testículo) no se recomienda cuando el otro testículo es normal. La AUA la permite, por vía inguinal, en hombres muy seleccionados con masas menores de 2 cm que tienen hallazgos dudosos y marcadores normales, un solo testículo o tumores en ambos testículos. En emergencias poco frecuentes, cuando un cáncer muy extendido pone en peligro la vida, la EAU y la NCCN permiten iniciar primero la quimioterapia y hacer la orquiectomía después.

Los problemas de fertilidad son frecuentes en el cáncer de testículo, incluso antes del tratamiento. La AUA informa que hasta el 50 por ciento de los hombres tienen un análisis de semen anormal al momento del diagnóstico y alrededor del 10 por ciento no tienen espermatozoides en el semen. El tratamiento puede empeorar esta situación. Después de la quimioterapia con varios fármacos basada en cisplatino, casi todos los hombres dejan de producir espermatozoides de forma temporal, con recuperación en alrededor del 50 por ciento en 2 años y del 80 por ciento en 5 años. El efecto de la radioterapia depende de la dosis que llega al testículo restante, que la protección moderna mantiene muy baja. La LRP puede afectar la eyaculación si no se usa una técnica con preservación de nervios.

El banco de semen consiste en congelar muestras de semen para usarlas más adelante. La EAU lo considera la forma más costo-efectiva de preservar la fertilidad y recomienda hablarlo con todos los hombres antes del tratamiento. La NCCN lo recomienda antes de la quimioterapia, la radioterapia o la LRP para quienes desean preservar la fertilidad, y antes de la orquiectomía en hombres con un solo testículo o a quienes se les extirparán ambos.

Las muestras suelen recolectarse en un banco de semen durante unos pocos días, idealmente antes de iniciar cualquier otro tratamiento, y pueden guardarse durante muchos años. A los hombres que no están seguros de querer hijos a menudo se les anima a considerarlo, porque la opción puede no existir después. La NCCN también sugiere considerar una medición inicial de testosterona.

El seminoma en estadio I significa que el cáncer está limitado al testículo y que los marcadores son normales después de la cirugía. Más del 80 por ciento de estos hombres se curan solo con la orquiectomía. El riesgo restante proviene de depósitos diminutos en los ganglios abdominales que los estudios todavía no pueden ver.

Hay tres opciones. La vigilancia significa no dar más tratamiento, con consultas y estudios regulares para detectar a tiempo cualquier recaída. El carboplatino adyuvante consiste en una o, a veces, dos dosis de un solo medicamento de quimioterapia. La radioterapia adyuvante trata los ganglios de la parte posterior del abdomen. La AUA informa recaídas en el 15 al 20 por ciento de los hombres en vigilancia, frente al 3 al 9 por ciento después del carboplatino o la radioterapia, pero la supervivencia es la misma, superior al 98 por ciento, porque las recaídas casi siempre se curan. Las recaídas en vigilancia suelen aparecer en los ganglios abdominales, en una mediana de unos 14 meses, y se detectan con la TC.

Las tres guías prefieren la vigilancia. La AUA le da una recomendación fuerte y considera la radioterapia y el carboplatino alternativas menos preferidas. La NCCN describe la vigilancia como fuertemente preferida para los tumores pT1 a pT3. La EAU recomienda la vigilancia cuando el paciente puede cumplir el seguimiento, una sola dosis de carboplatino si se elige quimioterapia adyuvante y no usar radioterapia de rutina, reservándola para hombres que no pueden recibir vigilancia ni quimioterapia. La radioterapia se ha asociado con un mayor riesgo de otros cánceres en la zona tratada.

La vigilancia no es adecuada para todos. Requiere años de consultas y estudios, y algunos hombres sienten más ansiedad sin tratamiento. Su equipo debe explicarle la tasa de recaída, los efectos secundarios y el seguimiento de cada opción para que la decisión se ajuste a su situación.

En el no seminoma en estadio I, la probabilidad de diseminación oculta depende sobre todo de la invasión linfovascular. En vigilancia, la AUA informa recaídas en el 34 al 54 por ciento de los hombres con invasión linfovascular y en el 14 al 26 por ciento sin ella; la EAU lo resume como alrededor del 50 por ciento frente al 15 por ciento. Las recaídas suelen ocurrir en los primeros 2 años y la mayoría se curan, por lo que la supervivencia específica por la enfermedad en las grandes series de vigilancia citadas por la AUA es del 97 por ciento o más.

Las opciones son la vigilancia; un ciclo de quimioterapia BEP para reducir la probabilidad de recaída; o la LRP con preservación de nervios, una cirugía que extirpa los ganglios adonde el cáncer tendría más probabilidad de extenderse. La EAU informa recaídas de hasta el 3 por ciento después de un ciclo de BEP.

En el estadio IA (sin invasión linfovascular), las guías coinciden en que se prefiere la vigilancia, con un ciclo de BEP o la LRP como alternativas para quienes no la aceptan o podrían no cumplirla. En el estadio IB, las guías difieren en el énfasis. La AUA presenta la vigilancia, la LRP o uno o dos ciclos de BEP como opciones que se deciden junto con el paciente. La NCCN presenta la vigilancia, un ciclo de BEP o la LRP con preservación de nervios. La EAU se inclina por un ciclo de BEP o la vigilancia, y ofrece la LRP solo a hombres muy seleccionados que no pueden recibir quimioterapia y no desean vigilancia.

Algunos hallazgos orientan hacia un camino específico. Si el tumor contiene un teratoma con malignidad de tipo somático (un teratoma que se transformó en otro cáncer, como un sarcoma), las tres guías favorecen la LRP, porque estos cánceres responden mal a la quimioterapia. Si los marcadores siguen altos o suben después de la cirugía (estadio IS), el cáncer ya se ha extendido, y la AUA recomienda con fuerza quimioterapia según el riesgo IGCCCG.

El estadio II significa que el cáncer llegó a los ganglios de la parte posterior del abdomen. El estadio IIC, con ganglios de más de 5 cm, se trata como el estadio III, con quimioterapia. En los estadios IIA y IIB, la elección depende del tipo de tumor, del tamaño de los ganglios y de los marcadores.

En el seminoma con ganglios de 3 cm o menos, la AUA recomienda radioterapia o quimioterapia con varios fármacos basada en cisplatino (BEP o EP), elegidas mediante una decisión compartida; ambas logran una supervivencia específica por cáncer superior al 97 por ciento. A los hombres que desean evitar los efectos a largo plazo de la quimioterapia o la radioterapia se les puede ofrecer la LRP. En un estudio multicéntrico citado por la AUA, el 81 por ciento de los hombres no había recaído 2 años después de la LRP, y quienes recayeron fueron tratados con éxito. En el seminoma con un ganglio mayor de 3 cm se recomienda quimioterapia. La EAU también recomienda quimioterapia o radioterapia en los estadios IIA y IIB, y señala que la radioterapia conlleva más riesgo de segundos cánceres y de problemas del corazón.

En el no seminoma, los marcadores son lo más importante. Si la AFP o la hCG están elevadas y en aumento después de la orquiectomía, la AUA recomienda con fuerza quimioterapia según el riesgo IGCCCG. Si los marcadores son normales y los ganglios son pequeños (IIA), tanto la LRP como la quimioterapia son razonables, y la EAU recomienda como primer tratamiento la LRP con preservación de nervios realizada por un cirujano con experiencia. Si los ganglios son más grandes (IIB) y los marcadores normales, la AUA recomienda quimioterapia y permite la LRP en hombres seleccionados.

Cuando los ganglios están apenas agrandados y los marcadores son normales, las guías sugieren repetir el estudio antes de decidir (a las seis a ocho semanas según la AUA, a las seis semanas según la EAU y a las 4 semanas en casos seleccionados según la NCCN), porque algunos ganglios agrandados resultan no ser cáncer.

La LRP extirpa los ganglios linfáticos de la parte posterior del abdomen, alrededor de la aorta y la vena cava, que es adonde el cáncer de testículo se extiende primero. Puede reemplazar a la quimioterapia en algunos estadios tempranos y se usa después de la quimioterapia para extirpar masas que persisten. Puede hacerse con una incisión abierta o, en manos de cirujanos con experiencia tanto en tumores de células germinales como en cirugía de mínima invasión, por vía laparoscópica o robótica. La AUA señala que los resultados oncológicos a largo plazo de la vía de mínima invasión todavía son limitados.

La AUA establece reglas anatómicas para una cirugía de alta calidad: los límites de la disección, cuándo se necesita una plantilla bilateral completa (por ejemplo, cuando los ganglios se ven sospechosos) y cuándo puede usarse una plantilla modificada más pequeña. Debe ofrecerse la preservación de nervios a los hombres que desean conservar la eyaculación, siempre que no comprometa la extirpación de los ganglios.

El principal efecto secundario a largo plazo es la pérdida de la eyaculación: al llegar al orgasmo no sale semen. Esto afecta la fertilidad natural, pero no las erecciones ni la sensación del orgasmo. La AUA informa que ocurre en el 80 por ciento o más de los hombres sin preservación de nervios y en el 10 por ciento o menos cuando la preservación es posible. Como los resultados dependen de la experiencia, la AUA recomienda considerar la derivación a un cirujano con experiencia en un centro de alto volumen.

Después de la LRP, el informe de patología orienta los siguientes pasos. Si en los ganglios se encuentra cáncer que no es teratoma puro, la AUA recomienda vigilancia o quimioterapia: se prefiere la vigilancia cuando la enfermedad es de bajo volumen (pN1) y la quimioterapia basada en cisplatino cuando el volumen es mayor (pN2 a pN3). Después de la quimioterapia por no seminoma, la EAU recomienda con fuerza extirpar cualquier masa residual mayor de 1 cm si los marcadores son normales o están bajando, porque puede contener teratoma o cáncer activo.

Cuando el cáncer afecta ganglios abdominales grandes, los pulmones, ganglios lejanos u otros órganos, el tratamiento principal es la quimioterapia basada en cisplatino. El esquema y el número de ciclos se eligen con la clasificación del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), que agrupa a los pacientes en riesgo bueno, intermedio o malo según el tipo de tumor, los sitios de diseminación y los niveles de marcadores justo antes de la quimioterapia.

La mayoría de los hombres están en el grupo de buen riesgo. Para ellos, la NCCN indica tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de EP como opciones de categoría 1. El BEP dura unas 9 semanas y el EP unas 12 semanas; se prefiere un esquema sin bleomicina en hombres con mayor riesgo de daño pulmonar por la bleomicina, como los mayores de 50 años o quienes tienen función renal reducida o enfermedad pulmonar. La enfermedad de riesgo intermedio o malo suele tratarse con cuatro ciclos de BEP, o cuatro ciclos de VIP en algunos hombres. La NCCN prefiere que la enfermedad en recaída se trate en centros con experiencia.

Después de la quimioterapia se repiten los estudios y los marcadores. En el seminoma, la EAU indica que las masas residuales por lo general se vigilan, y una PET puede ayudar a evaluar masas mayores de 3 cm si se hace al menos 2 meses después de la quimioterapia. La EAU revalidó los grupos IGCCCG en pacientes actuales e informó una supervivencia mejor que las cifras originales de 1997; la tabla muestra esos datos actualizados. Son promedios de grandes grupos y no pueden predecir la evolución de una persona en particular.

Orquiectomía: el dolor y los moretones en la ingle suelen mejorar en un par de semanas. La mayoría de los hombres con un testículo sano mantienen una testosterona normal, aunque la AUA cita datos que muestran una mayor frecuencia de testosterona baja después de la orquiectomía sola que en hombres sin cáncer de testículo.

Vigilancia: las principales cargas son las consultas frecuentes, los estudios repetidos y el estrés de la espera. La TC implica radiación; la EAU cita una estimación de hasta 1 segundo cáncer por cada 300 pacientes por años de seguimiento con TC, un riesgo que se reduce con técnicas modernas de baja dosis o se evita usando RM abdominal en centros con experiencia.

Quimioterapia: los efectos a corto plazo del BEP y del EP incluyen náuseas, vómitos, caída del cabello, cansancio y defensas bajas con riesgo de infección. A largo plazo, la AUA y la NCCN mencionan infertilidad, adormecimiento u hormigueo en manos y pies, pérdida de audición en tonos agudos, presión arterial alta, enfermedad del corazón y de los vasos sanguíneos y, rara vez, segundos cánceres; el cisplatino también puede afectar los riñones. La bleomicina puede dañar los pulmones, por eso se vigila la salud pulmonar y se evita en algunos hombres. La EAU señala una mayor frecuencia de coágulos durante la quimioterapia por tumores de células germinales y aconseja evitar los catéteres venosos centrales cuando sea posible. Una sola dosis de carboplatino tiene sobre todo efectos leves a corto plazo, y su impacto a largo plazo no se conoce por completo.

Radioterapia: los efectos a corto plazo suelen ser leves y pasajeros. La NCCN cita estudios que muestran un mayor riesgo de segundos cánceres dentro de la zona tratada, que aumenta con la dosis, por lo que hoy los campos y las dosis son menores. LRP: además de los riesgos habituales de una cirugía abdominal mayor, el principal efecto a largo plazo es la pérdida de la eyaculación, que la técnica con preservación de nervios a menudo puede evitar.

El seguimiento se organiza según el momento en que suelen ocurrir las recaídas. La AUA señala que más del 95 por ciento de las recaídas del no seminoma en estadio I en vigilancia ocurren en los primeros 2 años, a menudo detectadas por un aumento de los marcadores tumorales. Las recaídas del seminoma llegan un poco más tarde (mediana de unos 14 meses) y se detectan sobre todo con la TC abdominal, por lo que en el no seminoma los marcadores se miden con más frecuencia y en el seminoma los estudios de imagen tienen más peso.

Los calendarios siguientes son ejemplos típicos de las guías. La NCCN insiste en que ningún plan sirve para todos los pacientes. Los hombres con factores de mayor riesgo, como la invasión linfovascular, se estudian con más frecuencia. Según la NCCN y la EAU, la RM abdominal puede reemplazar a la TC en centros con experiencia para reducir la radiación.

Después de 5 años, la probabilidad de una recaída tardía es pequeña: el 1 por ciento o menos según la AUA, y alrededor del 0.5 por ciento en los datos poblacionales citados por la EAU. A partir de entonces, por lo general no se necesitan estudios de rutina y la atención se centra en la salud a largo plazo. La mayoría de las recaídas muy tardías se detectan por síntomas, por lo que conocer las señales de alarma es importante.

La mayoría de los hombres tratados por cáncer de testículo viven muchos años, por lo que la salud a largo plazo es una parte central de la atención. La AUA recomienda la derivación a una clínica de supervivencia que vigile los efectos tardíos del tratamiento. La EAU sugiere un plan de supervivencia por escrito, con efectos tardíos, estilo de vida, riesgo de recaída y seguimiento, cuando termina el control con el especialista.

Hormonas y salud sexual. La testosterona baja (hipogonadismo) puede causar cansancio, bajo deseo sexual, problemas de erección y cambios de ánimo. La AUA señala que, a largo plazo, hasta el 10 al 15 por ciento de los hombres tienen testosterona baja o necesitan reemplazo de testosterona, con mayor riesgo después de la quimioterapia (que aumenta con el número de ciclos) o la radioterapia. Si aparecen síntomas, la AUA recomienda medir la testosterona y la LH en sangre por la mañana.

Salud del corazón y segundos cánceres. Los hombres tratados con quimioterapia, radioterapia o ambas tienen a largo plazo un mayor riesgo de enfermedad del corazón y de los vasos sanguíneos y de segundos cánceres. En un estudio citado por la AUA, el 5.6 por ciento de más de 40 000 sobrevivientes desarrolló un segundo cáncer sólido, como cáncer de pulmón, colon, vejiga, páncreas o estómago. La AUA recomienda atención regular con un médico de atención primaria para controlar la presión arterial, el colesterol, el azúcar en sangre y el tabaquismo, y para mantener al día los exámenes de detección de cáncer. La EAU agrega que un estilo de vida saludable, evitar el tabaco y proteger la audición del ruido pueden reducir algunos efectos tardíos.

Fertilidad, imagen corporal y el otro testículo. Muchos hombres tienen hijos después del tratamiento, con o sin semen congelado, y un especialista en fertilidad puede volver a analizar el semen al terminar el tratamiento. La prótesis puede colocarse más adelante si no se hizo durante la orquiectomía. La probabilidad de un nuevo cáncer en el testículo restante es mayor de lo normal pero sigue siendo baja, por lo que la autoexploración sigue valiendo la pena.

Salud emocional. La AUA menciona la ansiedad, la depresión, el cansancio crónico y los problemas de memoria y concentración entre las condiciones que pueden enfrentar los sobrevivientes, y la EAU señala un mayor desempleo entre ellos. Hablar de estos temas con su equipo médico, un consejero o un grupo de apoyo es parte de la recuperación.

La NCCN afirma que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es dentro de un ensayo clínico, y considera los ensayos la opción preferida en algunas recaídas. La investigación actual incluye un análisis de sangre llamado microARN 371 (miR-371a-3p), que la AUA describe como un marcador prometedor que podría detectar cáncer oculto o residual con más precisión que los marcadores actuales; se están preparando ensayos grandes. Otra área activa es la cirugía en lugar de la quimioterapia o la radioterapia en el seminoma de bajo volumen.

Como el cáncer de testículo es poco frecuente, la opinión de expertos puede marcar la diferencia. La AUA recomienda considerar la revisión experta de la patología cuando pueda cambiar el tratamiento, y la derivación a un cirujano con experiencia y alto volumen para la LRP. La NCCN prefiere que los hombres con recaída se traten en centros con experiencia. Pedir una segunda opinión es común y razonable, y su equipo médico puede ayudarle a organizarla.

Entre consultas, comuníquese pronto con su equipo médico si nota alguna de las señales siguientes. La mayoría tienen otras causas, pero merecen una revisión. La EAU señala que la mayoría de las recaídas muy tardías se detectan por síntomas, así que estar atento es importante.

Si está en vigilancia y pierde un estudio o un análisis de sangre, vuelva a programarlo en lugar de omitirlo: la vigilancia funciona porque las recaídas se detectan a tiempo. Llame a los servicios de emergencia si tiene dolor intenso en el pecho, falta de aire intensa o confusión repentina.