El atractivo
La idea es fácil de querer. Encontrar el cáncer en la resonancia, confirmarlo con una biopsia dirigida y tratar esa única zona con ultrasonido focalizado, dejando en su lugar el resto de la glándula y sus nervios. Sin incisión. Una recuperación corta. Menos efectos secundarios. Cuando un hombre escucha esto después de semanas leyendo sobre incontinencia y disfunción eréctil, se inclina hacia adelante en la silla.
Entiendo ese sentimiento. Realizo terapia focal con HIFU y creo que tiene su lugar. Los hombres de este ensayo son composiciones, tomadas de muchas conversaciones con los detalles cambiados. Casi todos hicieron alguna versión de la misma pregunta. ¿Por qué alguien elegiría la operación más grande?
La respuesta honesta lleva su tiempo. Empieza por lo que sabemos y lo que no.
Lo que dicen las guías
Las principales guías son prudentes con la terapia focal, y se lo digo a los pacientes con claridad. La American Urological Association dice que a los hombres con cáncer de riesgo intermedio que consideran la ablación focal o de toda la glándula se les debe informar que faltan datos de alta calidad que comparen la ablación con la cirugía, la radioterapia o la vigilancia activa. Para el cáncer de alto riesgo, la AUA dice que los médicos no deben recomendar la ablación fuera de un ensayo clínico.
La European Association of Urology es más restrictiva. Su guía recomienda ofrecer terapia focal con HIFU o crioterapia solo dentro de un ensayo clínico o de un registro prospectivo. El panel europeo escribe que la evidencia disponible sugiere que la terapia focal causa menos efectos adversos que el tratamiento de toda la glándula o radical, y que todavía no existe una prueba definitiva de su control del cáncer comparado con los tratamientos estándar. Piden un seguimiento largo y estandarizado antes de recomendarla para la práctica habitual.
Leo estas declaraciones como una descripción justa de dónde estamos. En los estudios que tenemos, la terapia focal es más suave con la función urinaria y sexual. Todavía no contamos con los datos comparativos a largo plazo que la cirugía y la radioterapia han acumulado durante décadas. Por eso, cuando ofrezco terapia focal, la ofrezco a hombres seleccionados, diciendo esa incertidumbre en voz alta y con un plan para seguirlos de cerca. Cuando hay un registro o un ensayo disponible, prefiero que el hombre se trate dentro de él, para que su resultado se sume a lo que sabemos.
A quién se la planteo
El hombre a quien le planteo la terapia focal suele tener un cáncer que se ve con claridad en la resonancia, limitado a una región y confirmado con una biopsia dirigida, con el resto de la glándula muestreado y tranquilizador. Su cáncer es lo bastante importante como para que hayamos acordado tratarlo, y lo bastante limitado como para que tratar una sola región tenga sentido. Ha pensado a fondo en lo que valora, y acepta que más estudios de imagen y más biopsias forman parte del acuerdo.
El cáncer de bajo riesgo es otra conversación. Las guías prefieren la vigilancia activa para la enfermedad de bajo riesgo, y estoy de acuerdo con ellas. Tratar un cáncer que probablemente nunca le habría hecho daño, incluso con una herramienta suave, igual lo expone a efectos secundarios y a años de pruebas sin un beneficio claro. La AUA señala esto directamente al hablar de la ablación.
El cáncer de alto riesgo también es otra conversación. Aquí la evidencia a favor de la cirugía o la radioterapia es sólida, y el peligro de tratar de menos es real. No ofrezco terapia focal para la enfermedad de alto riesgo fuera de un ensayo clínico.
Cómo es el seguimiento
La próstata que queda después de la terapia focal sigue siendo una próstata. Todavía puede desarrollar cáncer, en el borde de la zona tratada o en otra parte de la glándula. Por eso el seguimiento es serio. La AUA describe seguir a los hombres después de la ablación con PSA, examen físico, resonancia y biopsia adaptados a su salud y a su cáncer. Les digo a los hombres que esperen ese calendario, y que esperen que una biopsia de control pueda encontrar algo que necesite más tratamiento.
El PSA también se comporta de otra manera después de la terapia focal. Después de una prostatectomía, el PSA debería bajar casi a cero, y una subida significa algo. Después del tratamiento focal, la próstata sana sigue produciendo PSA, y la guía de la EAU señala que no hay un valor de corte de PSA bien definido y validado que indique fracaso después de estos tratamientos. Eso hace que los números sean más difíciles de leer. Es una de las razones por las que me apoyo en la imagen y en la biopsia.
Si el cáncer vuelve, quedan opciones. Otro tratamiento focal, la cirugía y la radioterapia son todos posibles. El panel europeo señala que, en series más pequeñas, los hombres que necesitaron una prostatectomía después de la terapia focal tuvieron resultados comparables a los de hombres sin tratamiento previo. Eso tranquiliza. También proviene de datos limitados, y lo tomo con cautela.
Por qué a menudo sigo recomendando la cirugía
A muchos de los hombres que vienen a preguntar por la terapia focal termino recomendándoles una prostatectomía robótica. Algunos se sorprenden, y unos pocos sospechan del cirujano que recomienda cirugía. Lo entiendo, así que explico mis razones. La cirugía extirpa toda la glándula. Nos da la patología completa. Convierte el PSA en una señal limpia para el resto de su vida. Para un hombre con un cáncer más grande, con cáncer en varias zonas o con un cáncer que la resonancia quizá subestima, esa certeza vale mucho. La operación tiene costos reales para la continencia y las erecciones, y los repasamos en detalle antes de que nadie decida.
Para otros hombres, la terapia focal es una elección meditada. Un hombre con una sola lesión visible, que valora mucho su función y acepta el seguimiento, puede elegirla de forma razonable. Le ayudo a tomar esa decisión con los ojos abiertos, y lo sigo acompañando después.
Lo que intento evitar es una decisión tomada solo por el atractivo de la palabra focal. El tratamiento correcto depende del cáncer, del hombre y de lo que está dispuesto a cargar después. Algunos hombres cargarán con toda una vida de biopsias de control para proteger su función. Otros aceptarán una recuperación más dura a cambio de un futuro más sencillo. Ambas cosas son razonables. Mi trabajo es asegurarme de que cada hombre sepa qué intercambio está haciendo.
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Esta es la perspectiva de un cirujano, escrita con fines educativos generales. No es un consejo para ninguna persona en particular. Las decisiones sobre su atención corresponden a una conversación con sus propios médicos.