La pregunta detrás de la pregunta
La pregunta suele llegar al final de la consulta. Ya hemos hablado del cáncer, de la operación, de la sonda y del tiempo fuera del trabajo. Entonces hay una pausa, y pregunta por las erecciones. A veces su pareja pregunta por él. A veces espera a que su pareja salga de la sala.
Los hombres de este ensayo son composiciones de muchas conversaciones, con los detalles cambiados. Su preocupación es la misma. Quieren curarse, y quieren seguir siendo ellos mismos después. Tomo en serio ambos deseos, y procuro decir con claridad cuándo tiran en direcciones opuestas.
Los nervios que controlan las erecciones corren en haces delgados a los lados de la próstata, pegados a su superficie. Durante una prostatectomía robótica, puedo intentar separar la próstata de esos haces y dejarlos en su lugar. Eso es lo que los cirujanos llaman preservación nerviosa. La magnificación y los instrumentos finos del robot ayudan. La anatomía sigue siendo la anatomía, y el cáncer sigue decidiendo cuánto puedo acercarme con seguridad.
Lo que dice la guía
La guía de la American Urological Association dice que en los hombres que eligen la prostatectomía radical se debe realizar la preservación nerviosa cuando sea oncológicamente apropiado. También explica por qué. Preservar los haces neurovasculares se ha asociado de forma constante con una menor probabilidad de disfunción eréctil después de la cirugía. Se ha asociado, con resultados variables, con un mejor control urinario. Y no se ha visto que aumente de forma significativa los márgenes quirúrgicos positivos ni la recurrencia bioquímica.
La guía es franca sobre sus límites. No hay ensayos aleatorizados que comparen la cirugía con y sin preservación nerviosa. La decisión, dice, es multifactorial. Puede tener en cuenta el PSA, el tacto rectal, los hallazgos de la biopsia, incluidos el grado, la cantidad de cáncer y su ubicación, la resonancia, la función eréctil del hombre antes de la cirugía y cuánta prioridad le da a la función sexual.
Otros dos puntos de esa sección marcan la forma en que hablo con los pacientes. El panel dice que la resonancia no debe usarse por sí sola para decidir sobre la preservación nerviosa, porque su capacidad para predecir la extensión justo fuera de la próstata, sobre todo la microscópica, es limitada. Y dice que la preservación nerviosa no tiene por qué ser una decisión de todo o nada. La preservación parcial, y la preservación de un solo lado, son opciones legítimas.
La planificación de cada lado
Planifico cada lado por separado. Si el cáncer está en el lado izquierdo cerca del borde de la glándula, puedo mantenerme más amplio a la izquierda para dejar un margen al cáncer, y mantenerme pegado a la próstata a la derecha, donde las biopsias salieron limpias. Se lo explico al hombre antes de la cirugía, y a menudo se lo dibujo. También le digo que el plan puede cambiar en el quirófano si lo que veo no coincide con lo que sugerían los estudios.
El orden de prioridades es explícito. El control del cáncer va primero. Si preservar un nervio significara dejar cáncer atrás, sacrificaré el nervio, y le habré dicho de antemano que podría hacerlo. La mayoría de los hombres, cuando se les pregunta con franqueza, están de acuerdo con ese orden. Unos pocos quieren sopesarlo de otra manera, y seguimos hablando hasta entendernos.
Algunos hombres tienen poca función eréctil antes de la cirugía. Para ellos, los nervios importan menos para el resultado que les interesa, y eso cambia el cálculo. Otros me dicen que la función sexual está entre sus primeras prioridades. Quiero saber a qué hombre voy a operar antes de hacer un solo corte.
Expectativas honestas
Aquí es donde más me esfuerzo por ser cuidadoso. La preservación nerviosa conserva la posibilidad de recuperación. La recuperación en sí es lenta. Incluso cuando los nervios quedan en su lugar, se manipulan y se estiran durante la operación, y a menudo tardan muchos meses en despertar. Algunos hombres se recuperan bien. Algunos se recuperan en parte. Algunos no se recuperan sin ayuda. No puedo decirle a ningún hombre de antemano en cuál de esos grupos estará.
El punto de partida importa. Un hombre que tenía erecciones firmes y fiables antes de la cirugía tiene más hacia dónde recuperarse. La edad, la diabetes, las enfermedades del corazón, el tabaco y algunos medicamentos influyen. Prefiero que lo escuche de mí antes de la operación a que lo descubra solo después.
También hablo de la continencia, porque a los hombres les preocupa igual. Los escapes de orina después de retirar la sonda son frecuentes, y en la mayoría de los hombres mejoran en las semanas y meses siguientes. Los ejercicios de suelo pélvico que enseñamos antes de la cirugía ayudan. Para el grupo más pequeño cuyos escapes persisten, existen tratamientos eficaces, y también se lo digo a los hombres antes de la cirugía, para que nadie se sienta desamparado.
Recuperación y paciencia
La recuperación de las erecciones es algo en lo que trabajamos juntos después de la cirugía. Hablamos de medicamentos, dispositivos y otras opciones, y empezamos pronto. Les pido a los hombres que midan el progreso en meses y que lo juzguen al cabo de un año o más. El progreso a las seis semanas nos dice muy poco.
También hablo con sus parejas cuando ellos lo desean. La intimidad después de la cirugía de próstata es un proyecto compartido, y va mejor cuando las dos personas saben qué esperar. Muchas parejas descubren que la expectativa de un regreso lento es más fácil de llevar que una promesa que resultó equivocada.
La expresión a la que más vuelvo es expectativas honestas. No prometo resultados. Describo lo que planeo hacer en cada lado, por qué lo planeo, lo que suele ocurrir después y lo que haremos si la recuperación es lenta. Esa es la versión de esta conversación que yo querría si fuera el que está a punto de entrar en el quirófano.
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Esta es la perspectiva de un cirujano, escrita con fines educativos generales. No es un consejo para ninguna persona en particular. Las decisiones sobre su atención corresponden a una conversación con sus propios médicos.