La palabra en el papel
Un hombre se sienta frente a mí con el informe de su biopsia doblado en la mano. Lo ha leído muchas veces. Ha subrayado la palabra carcinoma. Su esposa tiene una libreta abierta en una página en blanco. Han venido a escuchar qué vamos a hacer con el cáncer, y esperan que la respuesta incluya un quirófano.
Las personas de estos ensayos son composiciones, tomadas de muchas conversaciones a lo largo de los años, con los detalles cambiados. La conversación en sí se repite casi palabra por palabra, y por eso quise ponerla por escrito.
Cuando el informe muestra una pequeña cantidad de cáncer de Grupo de Grado 1, lo que los patólogos antes llamaban Gleason 6, mi primera tarea es bajar el ritmo de la conversación. Le digo que el diagnóstico es real. También le digo que este tipo de cáncer de próstata se comporta de forma muy distinta al cáncer que quizá se llevó a un amigo o a un familiar. Suele crecer despacio. Rara vez se disemina. Muchos hombres viven con cánceres así el resto de su vida sin que les hagan daño.
Después le cuento lo que dicen las guías, porque quiero que sepa que esto es el estándar de atención y algo más que mi preferencia personal. La American Urological Association recomienda la vigilancia activa como el manejo preferido para el cáncer de próstata de bajo riesgo, y le da a esa recomendación su calificación más fuerte. Las guías de la NCCN, redactadas por otro panel, también describen la vigilancia como la opción preferida para la mayoría de los hombres del grupo de bajo riesgo. Cuando dos comités cuidadosos llegan al mismo lugar, lo tomo en serio, y les pido a mis pacientes que hagan lo mismo.
Lo que de verdad implica vigilar
El nombre es parte del problema. Vigilar suena pasivo. Los pacientes lo entienden como que los mandan a casa a esperar lo mejor. La vigilancia activa es un calendario de trabajo. Tiene análisis de sangre, una resonancia magnética y biopsias repetidas, y tiene un plan para lo que haremos si alguno de ellos cambia.
La guía de la AUA dice que los hombres en vigilancia deben controlarse con valores seriados de PSA y biopsias de próstata repetidas. También dice que la resonancia debe usarse para afinar la imagen y que no debe reemplazar la biopsia periódica. Explico esa frase con cuidado, porque sorprende a la gente. Una resonancia es un buen mapa. Aun así, algunos cánceres no aparecen en ella. La biopsia es la manera de comprobar el mapa sobre el terreno.
Antes de comprometernos con la vigilancia, suelo querer un paso de confirmación. Eso significa una resonancia si no se ha hecho, y a menudo una biopsia de confirmación al principio para asegurarnos de que la primera no pasó por alto algo mayor. Hago estas biopsias a través de la piel detrás del escroto, guiado por la resonancia, y procuro que cada una cuente. Un hombre en vigilancia puede tener varias a lo largo de los años. Merece que cada una se haga con cuidado y se le explique después con palabras sencillas.
A quién le conviene
La vigilancia funciona mejor para un hombre con cáncer de Grupo de Grado 1, un PSA que no sube con rapidez y una resonancia que no muestra un área grande o preocupante. También le conviene a un hombre que puede vivir con cierta incertidumbre y que volverá para sus pruebas. Esa segunda parte importa tanto como la patología.
Para el cáncer de riesgo intermedio favorable, que por lo general significa una pequeña cantidad de Grupo de Grado 2, la guía de la AUA me pide hablar de vigilancia, radioterapia y cirugía. Es una conversación real con concesiones reales. A algunos hombres de este grupo les va bien en vigilancia. Otros prefieren tratarse, y me parece una elección razonable para ellos. Procuro no inclinarme hacia ningún lado hasta entender qué es lo que más teme el hombre que tengo delante.
Hay hombres a quienes desaconsejo la vigilancia. A veces la resonancia muestra un área que la biopsia quizá no muestreó lo suficiente. A veces los detalles de la patología me dejan menos seguro de que el cáncer sea tan tranquilo como parece. A veces un hombre me dice con franqueza que no dormirá bien durante los próximos diez años. Para él, la ansiedad misma es un costo, y la tengo en cuenta.
Cuando el plan cambia
Todo hombre en vigilancia me hace la misma pregunta en algún momento. ¿Cómo sabremos cuándo ha llegado la hora? La respuesta es que acordamos los criterios antes de empezar. Si una biopsia muestra un grado más alto, si la cantidad de cáncer aumenta de forma significativa, o si la resonancia muestra un área nueva que una biopsia confirma, hablamos de tratamiento. Una subida lenta del PSA por sí sola rara vez decide algo. Me hace mirar con más atención.
Pasar al tratamiento es el programa cumpliendo su función. Lo digo a propósito, porque los hombres a menudo sienten que fracasaron en la vigilancia. No hicieron nada mal. Observamos el cáncer lo bastante de cerca para ver que cambiaba, y encontramos el cambio cuando todavía era curable. Para eso vigilábamos.
Salir de la vigilancia no obliga a nadie a un único tratamiento. Un hombre que pasa al tratamiento tiene las mismas opciones que cualquier hombre con ese grado de cáncer, y elegimos entre ellas juntos.
Lo que la vigilancia le pide a una persona
La guía de la AUA recuerda a los médicos que todo tratamiento del cáncer de próstata conlleva riesgos para la función urinaria, sexual e intestinal, y que esos riesgos deben sopesarse frente al riesgo del cáncer, la expectativa de vida del paciente, sus otras condiciones de salud y sus propias preferencias. Esa frase me resulta útil en la consulta. Me recuerda que una operación que extirpa un cáncer inofensivo igual le ha costado algo al hombre. La cirugía puede salir exactamente como se planeó. Aun así puede tener escapes de orina al toser durante meses, y puede perder erecciones que valoraba. Para un cáncer que probablemente nunca le iba a hacer daño, es un intercambio que no quiero hacer en su nombre.
La vigilancia también tiene costos. Está la aguja, el tubo de la resonancia y la sala de espera antes de los resultados. Está el murmullo constante de saber. Algunos hombres lo llevan con facilidad. A otros les pesa. Pregunto por ello en cada visita, porque el plan correcto para un hombre que duerme bien es distinto del plan correcto para un hombre que revisa su portal de pacientes cada mañana.
Soy cirujano, y creo en lo que una buena prostatectomía puede hacer por el hombre indicado. Parte de hacer bien este trabajo es decirle a un hombre, con honestidad y con cierta seguridad, que todavía no necesita una operación. La mayoría de los hombres que me lo oyen decir salen de la consulta más ligeros de lo que entraron. Algunos necesitarán tratamiento algún día. Cuando llegue ese día, habremos vigilado lo bastante de cerca para saberlo.
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Esta es la perspectiva de un cirujano, escrita con fines educativos generales. No es un consejo para ninguna persona en particular. Las decisiones sobre su atención corresponden a una conversación con sus propios médicos.